삼성서울병원 대장암센터 김희철 교수, 대장암 진료 권고안 공개

"25년간 가장 적정한 방법을 가이드라인에 담았다. 하지만 이는 참고자료일 뿐이다. 따르지 않는다고 해서 법률적 문제는 되지 않는다."

건강보험심사평가원은 최근 2012년도 대장암 적정성 평가 요양기관 설명회를 개최, 평가에 대한 설명에 앞서 김희철 삼성서울병원 대장암센터 교수가 대장암 치료 가이드라인을 발표하는 자리가 마련됐다.

이날 김 교수는 가이드라인을 토대로 이뤄지는 심평원 적정성 평가에 일침을 가했다. 비록 적정한 틀은 있을지라도 환자의 상태나 의사들의 개인적인 치료 방법을 존중해줘야 한다는 것이 그의 주장이다.

학회 측에서 가이드라인을 마련한 것이나 심평원에서 적정성 평가를 하는 것은 치료의 질을 높이기 위함이지, 병원들의 업무를 과중하게 하거나 심사 때문에 치료의 중요도를 바꾸는 게 아니라고 지적했다.

김 교수는 "진료 권고안을 만드는 데 일조한 한 사람으로서 소회를 밝힌다"면서 "어느 의사든 암 치료의 첫째 목표는 암을 잘 치료하는 것이고 두번째는 가능한한 환자의 편의성, 기능을 유지하는 데 있다"고 말했다.

즉 암을 가장 잘 치료하면서 환자의 전신상태를 잘 보존할 수 있도록 하는 것이 최대의 목표임을 강조했다.

하지만 이번 적정성 평가에서는 지나치게 세부적인 것들을 요구해 오히려 환자 관리보다는 부수적인 것에 시간을 많이 뺏기는 등 암 치료의 목표에 어긋났다는 평이다.

그는 "가이드라인은 단지 치료를 함에 있어서 참고하는 자료일 뿐 이를 어기거나 다른 방식을 채택했다고 해서 법률적으로 문제가 되지 않는다"면서 "이를 평가의 잣대로 사용해 패널티를 주는 심평원의 방식은 다소 논란이 될 수 있을 것"이라고 지적했다.

이어 김 교수는 지난해말 관련 학회들이 모여 만든 진료권고안에 대해 설명했다.

우선 2010년 12월 대장암 진료권고안팀을 구성, 이해관계자들과의 접촉 창구를 개설했고, 2011년 2월부터 권고안의 범위를 확정했다.

이때 핵심질문을 선정해, 두달 뒤인 4월부터 문헌검색 작업에 들어갔으며 두 달여간 문헌의 질 평가를 실시했다.

2011년 7월부터 권고안 초고를 만들었으며 같은해 9월부터 초안 작성을 시작, 이후 10월에는 감시기준 및 보완점에 대해 합의하는 자리를 갖고 집필에 들어갔다.

2011년 10월 29일 대한의학회 공청회를 열었고, 지난해 2월에는 내·외부 평가를 실시해 4월에 완성, 3~5년마다 업데이트하기로 결정했다.

지난해말 나온 권고안에는 결장암, 직장암, 병리진단지, 전이성대장암 등 4가지로 구분, 이에 맞는 치료전략도가 제시됐다.

여기에서 핵심질문은 △대장암 병기 결정을 위해 어떤 영상 검사가 시행돼야 하는가 △간 전이가 의심되는 경우 어떤 검사가 시행돼야 하는가 △폐 전이 진단을 위해 어떤 영상의학적 검사가 시행돼야 하는가 △수술 전 대장내시경검사에서 평가가 어려운 폐쇄성 직장결장암 환자의 경우, 근위부 대장평가를 위해 어떤 영상의학적 검사가 시행돼야 하는가 △간외 전이의 진단을 위해 어떤 영상의학적 검사가 필요한가 △결장암의 수술원칙 - 병기 2, 3기의 결장암의 적절한 림프절 병기를 위한 적절한 림프절의 평가는? △결장암 환자에서 복강경을 이용한 근치적 절제술은 종양학적으로 안전한가 △대장 점막하암의 내시결적 절제술 후 병리진단에서 완전 절제된 적막하암으로 진단된 경우, 림프절 전이 가능성으로 추가적인 대장절제술을 고려해야 하는 고위험 군은? △최종 병기 2, 3기의 결장암 수술 후 보조 항암화학요법의 역할은? △직장암 환자에서 전직장간절제술을 해야 하는가? 등 10가지다.

이에 대한 답변 중 결장암의 내시경적 절제의 전제조건을 살펴보면, 첫째, "대장내시경 검사에서 깊은 점막하층을 침범하는 점막하암을 시사하는 소견이 없으며, 기술적으로 병변의 완전 절제가능성이 높아아 한다" 둘째, "시술 전 영상검사에서 국소 림프절 전이와 원격 전이가 없는 점막하암이어야 한다"고 제시됐다.

또 림프절 전이 가능성으로 추가적인 대장절제술을 고려해야 하는 고위험 군에 대한 답변을 보면, 현미경적 절제면이 음성이어도, 림프관/정맥 혈관 침범이 있거나 저분화/미분화암인 경우 혹은 침범이 깊은 경우에는 추가적인 근치적 수술을 권고했다.

이외의 답변에도 문헌에 의한 근거중심적 최적의 치료방법들이 서술돼 있다.

다만 권고안에서도 김 교수의 주장처럼 법령, 시행령, 행정법 등이 아니므로 구속력을 가질 수 없으며, 개인별 맞춤 치료를 제한하거나 간섭할 수 없다고 명시돼 있다.

한편 가이드라인을 만든 대장암 진료권고안위원회는 엄준원 고대안산병원 대장항문외과 교수가 위원장으로, 간사는 조현민 성빈센트 대장항문외과 교수가 맡고 있으며 김 교수를 포함해 총 21명의 위원이 참여했다.

가이드라인은 대한의학회, 대한대장항문학회, 대한외과학회 등 관련 학회 게시판에서 무료로 내려받을 수 있다.
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