ATP Ⅳ 가이드라인, 어떤 모습으로 등장할까
ATP Ⅳ 가이드라인, 어떤 모습으로 등장할까
  • 임세형 기자
  • 승인 2013.01.14 00:00
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2013년에 들어오면서 이상지질혈증 관리전략을 다루는 ATP Ⅳ(Adult Treatment Panel Ⅳ) 가이드라인에 대한 관심이 여느 때보다 높다.

지난해 미국심장협회(AHA) 연례학술대회에 참가한 ATP Ⅳ 가이드라인 패널들이 "올해 2월즈음 발표될 것"이라고 밝혔기 때문이다. ATP Ⅳ 가이드라인을 주관하는 미국 국가심장폐혈액연구원(NHLBI) 홈페이지에도 자문위원회 논의가 완결된 것으로 업데이트됐고, 일부 패널들이 "출판 전 검토단계"라고 언급한만큼 올해 초반의 발표는 기대할만하다.

이런 가운데 전문가들은 2004년 ATP Ⅲ 가이드라인 업데이트 이후에 발표된 연구들의 분석을 통해 ATP Ⅳ의 방향을 가늠하는 의견들을 제시하고 있다.

한국지질동맥경화학회도 작년 추계학술대회에서 ATP Ⅳ 관련 세션을 진행했다. 연자로 나선 서울성모병원 순환기내과 백상홍 교수는 △아테롬성 혈관질환이 있는 환자들에 대한 최적 LDL-C 타깃 70 mg/dL 미만으로 조정 △아테롬성 혈관질환은 없지만 다양한 위험요소가 있는 환자들의 최적 LDL-C 타깃 100 mg/dL 미만으로 조정 △LDL-C 타깃치료, 비HDL-C, apo B 강조 △스타틴 기반치료의 지속적 강조 △지질저하에 병용요법의 권고 △만성신질환 등 하위 환자군에 대한 특정 권고사항 △스타틴 치료 전 지질 관리내용 개정 등을 주요 업데이트 내용으로 꼽은 바 있다.

백 교수는 "LDL-C 70 mg/dL 미만 조절 권고사항에 대해서는 TNT, CCT, ASCOT-LLA, CARDS, JUPITER 등 다양한 연구들이 제시돼 있다"며 적극적인 LDL-C 조절 전략을 강조했다.

서울의대 김상현 교수(보라매병원 순환기내과)도 관련주제 기고문에서 "고위험군이나 초고위험군에서는 치료 목표치에 빨리 도달할 수 있도록 강한 효능의 스타틴을 충분한 용량으로 초기부터 투여할 것을 권고할 것"이라고 말했다. 단 "고용량 스타틴으로 인한 부작용 위험도가 높은 저위험군 환자들은 저용량에서 점진적으로 용량을 늘리는 방향으로 할 것"이라고 덧붙였다.

적극적인 관리가 필요한 초고위험군의 범위도 확대될 전망이다. 김 교수는 "심혈관질환자, 심혈관 합병증 환자, 표적장기 손상 동반 당뇨병 환자들을 모두 초고위험군으로 권고할 가능성이 높다"고 말했다.

SATURN, ASTEROID 연구에서 강력한 스타틴 요법을 통해 죽상종의 크기 변화가 나타나 기존 고위험군 환자의 적극적인 치효과가 나타난 바 있고, 유럽심장학회·유럽동맥경화학회(ESC·EAS)의 2011년 가이드라인에서도 이들 환자군은 초고위험군으로 설정돼 있기 때문이다.

여기에 김 교수는 "LDL-C 감소·HDL-C 증가를 통한 허혈성 심뇌혈관질환 감소, LDL-C 40 mg/dL 감소를 통한 심혈관 질환 발생률 24% 감소 등에 대한 연구들은 초고위험군 환자수 증가의 근거가 될 것"이라고 덧붙였다.

하지만 ATP Ⅳ 가이드라인에 포함될지 여부가 불투명한 부분도 있다. 백 교수는 △이상지질혈증 관리에서의 사전 지질 검사의 역할 △지질 감소를 평가할 수 있는 특정 지질 타깃 △고중성지방혈증(500 mg/dL 이상)환자에서의 니코틴산과 피그레이트 사용 등은 아직 논의의 여지가 있다고 말했다.

김 교수는 고민감성 C-반응성 단백질, Lp(a), 경동맥 내막중막 두께 등 위험인자들을 언급했다. 그는 여러 연구에서 예측인자로서의 가능성을 제시하고 있지만, 이를 전부 적용할 것인지에 대해서는 지켜봐야 한다고 말했다. 하지만 복합 고지혈증, 당뇨병, 대사증후군, 만성신질환 등에서는 비HDL-C, apo B의 역할을 강조할 것으로 예상된다고 말했다.

한편 ATP Ⅳ 가이드라인의 국내 적용은 과제로 남겨져 있다. 백 교수는 "임상시험 등 국내 근거가 마련돼 있지 않은 가운데 외국의 가이드라인을 적용하기 위해서는 사회경제학적 상황, 인종의 차이 등을 고려해야 하고, 우리나라에서는 학회와 심평원 간 권고사항에 대한 합의가 필요하다"고 강조했다.

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