이상지질혈증 치료 1차 약물 자리 '스타틴'이 지킬 것

이상지질혈증 치료의 1차 타깃은 LDL-C이다. 이는 ATP Ⅲ 가이드라인 및 업데이트 이후 발표된 연구들과 관련 학계의 권고사항을 통해 입증된 사항이다.

2004년 ATP Ⅲ 업데이트에서는 이상지질혈증 환자들은 LDL-C를 30~40% 낮추고, 관상동맥 심질환(CHD)이 있거나 10년 위험도가 20% 이상일 경우에는 LDL-C 100 mg/dL 미만, 초고위험군일 경우 70 mg/dL 미만의 기준을 제시했다.

다만 기저 LDL-C 수치가 높아 LDL-C 70 mg/dL 도달이 힘들 경우 병용요법 등 공격적인 방법으로 LDL-C를 50% 이상 감소시키도록 했다. 이는 2006년 미국심장학회(ACC)·미국심장협회(AHA) 공동 가이드라인과 2010년 미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인에서도 적용하고 있다.

단 위험도가 높은 환자들에 대한 LDL-C 타깃은 점점 더 엄격해지는 경향을 보여주고 있다. 이에 ATP Ⅳ에서 1차 심혈관사건 예방을 위한 LDL-C의 타깃 수치는 70 mg/dL로 더 엄격해질 것으로 전망된다.

스타틴 치료 관련 심혈관 위험도 감소

LDL-C 타깃이 강화되면서 1차 약물인 스타틴의 역할은 더 커질 것으로 고수할 것으로 보인다. 사우스캐롤라이나의대 Jan Basile 교수는 지난해 일차예방학회 추계학술대회에서 "기저 LDL-C에 상관없이 스타틴의 심혈관질환 사건 예방효과는 이미 임상적으로 입증돼 있다"며 스타틴의 혜택을 강조했다.

Basile 교수는 "스타틴 치료가 전반적인 연구에서 LDL-C를 18~63%, 중성지방 7~35% 감소시켜주고, HDL-C는 5~15% 높여주는 것으로 나타나고 있다"고 말했다. 또 "시간이 지날수록 스타틴 치료는 LDL-C, 심혈관사건 위험도 감소 효과가 커진다"며 스타틴 치료전략을 뒷받침해줬다. 이는 2003년 진행된 49개의 무작위 스타틴 관련 임상시험들을 메타분석한 연구(BMJ. 2003;326:1423)에서 이미 나타난 내용으로, LDL-C가 8~27 mg/dL 감소한 군을 분석한 결과 1~2년 치료기간은 6%, 3~5년은 19%, 6년 이상은 21% 주요 관상동맥 사건이 감소한 것으로 나타났다. LDL-C가 30~54 mg/dL 감소한 군에서는 각각 19%, 31%, 30%, 54 mg/dL 이상 감소한 군에서는 33%, 50%, 52% 감소했다.

또 HPS 연구(Lancet. 2002;360:7)에서는 스타틴 치료에 관련된 심혈관 사건 감소효과가 기저 LDL-C에 상관없이 나타났고, CTT 연구팀이 Lancet(2010;376:1670)에 발표한 메타분석 연구에서는 LDL-C가 40 mg/dL 감소할 때마다 심혈관 사건도 22%씩 감소하는 경향을 보였다.

Basile 교수는 "현재 임상에서 프라바스타틴 40 mg(WOSCOPS 연구), 심바스타틴 40 mg(HPS 연구), 로수바스타틴 20 mg(JUPITER 연구), 로바스타틴 20~40 mg(AFCAPS/TexCAPS 연구), 아토르바스타틴 10 mg(ASCOT LLA, CARDS 연구)이 근거에 기반한 고위험군의 심혈관 1차 예방 전략"이라고 덧붙였다.


스타틴, 당뇨병 위험도에 영향

당뇨병 위험도에 대해서도 명확한 입장정리가 기대되고 있다. Basile 교수는 이제까지 제시된 스타틴 관련 당뇨병 위험도에 대한 대표적인 근거로 JUPITER 연구를 꼽았다. 이 연구에서는 50세 이상 남성, 60세 이상 여성 1만 7802명을 대상으로 했다.

이들의 평균 LDL-C 130 mg/dL, hs-CRP 2 mg/L 이상이었다. 4년 동안 관찰한 결과 로수바스타틴 20 mg군이 위약군에 비해 비치명적 심근경색, 뇌졸중, 불안정협심증 재관류술, 심혈관 사망 등의 1차 종료점을 44% 감소시킨 것으로 나타났다.

하지만 로수바스타틴군에서 270명, 위약군에서는 216명 새로운 당뇨병 환자들이 나타났다. 통계적으로는 27% 위험도가 높아진 것. WOSCOPS 연구에서도 당뇨병 발생률이 높은 것으로 나타났다.

이후에 발표된 JUPITER·HPS·LIPID·ASCOT-LLA·CORONA 메타분석 연구(Diates Care. 2009;32:1924)와 PROVE-IT·A to Z·TNT·IDEAL·SEARCH 메타분석 연구(JAMA. 2011;305:2556)에서도 당뇨병 위험도가 각각 13%, 12% 높게 나타난 바 있다. 또다른 스타틴 관련연구 13개에 대한 메타분석(Lancet 2010;375:735)에서도 당뇨병 위험도가 9% 높았다.

Basile 교수는 "JUPITER 재분석연구에서 당뇨병 위험도가 있는 이들 중 로수바스타틴은 1차 종료점 39%, 정맥혈전색전증 36%, 총 사망률 17% 감소한데 비해 당뇨병 위험도는 28% 높아졌다. 하지만 당뇨병 위험요소가 없는 이들에서는 당뇨병 위험도 증가없이 1차 종료점 52%, 정맥혈전색전증 53%, 총 사망률 22% 감소 효과를 보였다"며 당뇨병 위험요소 여부가 스타틴 관련 당뇨병 위험도에 영향을 준다는 점을 강조했다.

스타틴 관련 심근증도 고려해야 할 요소로 남아있다. 심바스타틴의 경우 지난 2011년 80 mg이 심근증 위험도를 높이는 것으로 나타나 미국 식품의약국(FDA)은 사용 제한을 경고했다. 특히 새로운 환자들에게 심바스타틴 80 mg을 처방하지 말고, 이전부터 복용하던 환자들은 12개월 이상 심근증에 대한 관찰을 지속하도록 당부했다.

또 40 mg 심바스타틴으로 LDL-C가 관리되지 않으면 다른 치료전략을 고려하도록 했고, 심바스타틴의 대사에 영향을 주는 약물들은 저용량이라도 처방하지 않도록 했다.

한편 일부에서는 나이아신이 인슐린 저항성과 당뇨병 발생을 야기한다는 보고가 있어 이에 대한 동향에도 관심을 기울여야 한다는 의견을 제시했다.



LDL-C 관리전략

LDL-C 관리전략에 대해 사우스캐롤라이나의대 여성심장센터 Pamela B. Morris 교수(FACC·FAHA·FACP)는 모든 성인환자에게 해당하지만, 심혈관사건 1차예방과 2차예방에서 초점을 맞춰야하는 환자군에 대해서 세부적으로 언급했다 .

1차 예방에서는 당뇨병 환자, 10년 관상동맥 심질환 위험도 분류에서 5% 미만, 5~10% 미만, 10~20%, 20% 초과군 각각에 맞는 전략이 필요하다고 말했다. 또 남성과 여성, 18~64세와 65세 이상, 18~35세 남성과 18~45세 여성, 인종 간 차이를 고려한 권고사항도 필요하다고 덧붙였다.

이와 함께 고위험군에 여성, 당뇨병, 대사증후군, 만성신질환, 흡연자와 LDL-C 100 mg/dL 미만, HDL 40 mg/dL 미만, 중성지방 200 mg/dL 미만, 비HDL-C 130 mg/dL 미만인 환자들이 포함되는 만큼 이들의 특성을 고려해야 한다고 말했다.
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