심혈관질환 위험도 평가 방법에도 변화 예상
Stone 교수는 "중성지방은 당뇨병, 저밀도 LDL, 낮은 HDL-C, 대사성 건강상태 등과 함께 위험마커로 인식되고 있다"고 설명하고, 특히 췌장염 예방에서는 우선적인 타깃으로 꼽았다.
그는 "중성지방 500 mg/dL 이상이면 생활습관 개선을 시행해야 한다는 데는 이견이 없고, Annals of Internal Medicine 2012년 11월 26일에 실린 논문에서는 필요할 경우 약물치료 시행도 권고하고 있다"고 덧붙였다.
AHA는 2011년 성명서를 통해(Circulation. 2011;123:2292) 중성지방과 심혈관질환의 연관성을 강조한 바 있다. 성명서에서는 중성지방이 500 mg/dL 이상일 경우 생활습관 개선을 통해 체중을 감소시키고, 피브레이트, 나이아신, 오메가-3 지방산을 투여해 고중성지방에 대한 원인을 개선하도록 권고했다.
고중성지방의 원인으로는 과도한 알코올, 고지방식사, 에스트로겐 호르몬 치료(타목시펜), 조절되지 않는 당뇨병, 갑상선 기능부전, 스테로이드, 레티오이드산, 베타차단제, 담즙 등을 원인으로 꼽았다.
Stone 교수는 "중성지방과 함께 대사증후군의 요소도 함께 평가해야 한다"고 말해 환자의 종합적인 평가전략을 전망케 했다. 그는 중성지방 기준은 150 mg/dL, BMI는 남성
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40 kg/㎡, 여성 35 kg/㎡ 초과, HDL-C는 남성 40 mg/dL, 여성 50 mg/dL 이하, 혈압 130 / 85 mmHg 이상, 혈당 100 mg/dL 이상을 기준으로 제시했다.중성지방 감소를 위한 1차 전략으로도 생활습관 개선이 먼저 등장할 것으로 보인다. 그는 "체중감소(5~10%)일 경우 중성지방 20%, 지중해식 식습관 10~15%, 오메가-3 지방산 5~10%, 탄수화물 섭취량 1% 감소할 경우는 1~2%의 중성지방이 감소한다"고 말했다.
미국내분비학회는 가이드라인을 통해 공복 중성지방 수치에 기반해 진단하고, 999 mg/dL 이상의 고중성지방일 경우에는 심혈관 위험도 평가에 포함하고, 비HDL-C를 평가한다. 1000 mg/dL 초과일 경우에는 중증, 초중증으로 췌장염 위험이 있다.
비HDL-C 외에는 "글쎄"
중성지방이 우선적으로 강조되고 있지만, 비HDL-C, apo B, LDL-입자(LDL-P), HDL-C도 2차 타깃 후보에 이름을 올리고 있다. 단 각각의 요소들이 동일한 위험도 예측효과를 보여주는 것은 아니다. Baslie 교수는 LDL-C에 이어 비HDL-C, apo B 또는 LDL-P순으로 나타나고 있다고 말했다.
비HDL-C는 이미 ATP Ⅲ에서 2차 타깃으로 언급된 바 있고, 다양한 코호트 연구에서 LDL-C보다 관상동맥 심질환 위험도 평가에서 우위를 보인 바 있다. 비HDL-C는 apo B 함유 리포프로틴이 포함된 VLDL, ILDL, LDL, Lp(a) 등을 평가한다.
Baslie 교수는 "중성지방이 200 mg/dL 이상일 때 LDL-C의 관상동맥 심질환 위험도에 대한 특이성이 낮아진다"며 "비HDL-C가 아테롬성 리포프로틴 수치를 더 잘 대표한다"고 말했다. 여기에 더해 "LDL-C가 목표수치에 도달하면, 잔여위험도 평가를 위해 비HDL-C 수치를 확인해야 한다"고 덧붙여 비HDL-C의 가치를 강조했다.
비HDL-C를 감소시키기 위한 전략으로는 운동, 체중 감소, 알코올 섭취 감소, 스타틴 증량, LDL-C 약물 추가 등의 전략이 제시되고 있다. 단 LDL-C가 스타틴 단독요법으로 안정을 보이는 환자들에게 피브레이트, 나이아신, 오메가-3 지방산 등을 추가했을 때의 효과는 아직 명확하지 않은 것으로 나타나고 있다.
Apo B, LDL-P도 비HDL-C와 함께 LDL-C보다 심혈관 위험도에 높은 특이도를 보인다. 하지만 두 요소 모두 개별적으로 검사해야 한다는 근거가 아직 없고, 비HDL-C 평가가 추가적인 비용 소모가 없는데 비해 추가적으로 높은 비용이 필요하다는 점에서 ATP Ⅳ에서 권고될 가능성은 높지 않는 것으로 보이고 있다.
이와 함께 고민감성 C-반응성 단백질도 2차 타깃으로의 가능성을 제시했지만, Baslie 교수는 "50세 이상 남성과 60세 이상 여성 중 중등도의 심혈관질환 위험이 있는 이들과 LDL-C가 130 mg/dL 이상인 이들에게는 시행할 수 있다"며 모든 이들이게 시행할 필요가 없다는 점을 지적했다.
또 Stone 교수는 최근 관심이 모이고 있는 HDL-C 타깃에 대해 "다양한 연구에서 금연, 규칙적인 운동, 탄수화물섭취 감소, 생활습관 개선에 의한 체중감소를 통한 HDL-C 상승은 심혈관 위험도 감소와 연관성을 보였지만, CETP 억제제를 통한 HDL-C의 상승은 심혈관 위험도 감소효과를 보이지 못했다"고 덧붙였다.
한편 ADA와 ACC는 2008년 심장대사 위험도와 리포프로틴 비정상인 환자들의 타깃에 대한 합의안을 제시했다. 합의안에서는 고위험군을 당뇨병, 심혈관질환이 없지만, 2개 이상 주요 심혈관 위험요소가 있거나, 다른 주요 심혈관 위험요소가 없는 당뇨병 환자로 설정했다.
이들의 LDL-C는 100 mg/dL 미만, 비HDL-C는 130 mg/dL 미만, apo B는 90 mg/dL 미만으로 조절하도록 했다. 초고위험군은 심혈관질환이 있고, 하나 이상의 심혈관질환 위험요소가 있는 당뇨병 환자들로 LDL-C는 70 mg/dL 미만, 비HDL-C는 100 mg/dL, apoB는 80 mg/dL 미만으로 조절하도록 했다.
여성·연령 초점 맞춘 위험 평가 기대
LDL-C에 대한 타깃 변화, 다양한 2차 타깃들의 등장으로 인해 ATP Ⅳ 가이드라인에서는 심혈관 위험도 평가 자체에도 변화가 있을 것으로 예상되고 있다. 현재 사용하고 있는 플래밍험 심장연구 알고리듬에서는 연령, 총콜레스테롤, HDL-C, 수축기 혈압, 흡연 여부 등을 평가해 10년 심혈관질환 위험도를 산출한다.
이 방법은 5년, 10년 위험도 평가에 가장 널리 적용되고 있고, 단기간의 치료효과 평가에 비용대비 효과가 있는 것으로 나타나고 있다. 하지만 플래밍험 알고리듬은 여성과 젊은 성인의 위험도가 과소평가되는 문제가 꾸준히 지적돼 왔다.
이에 Morris 교수는 CAC나 CIMT를 통해 혈관 연령에 초점을 맞추는 방법을 제시했다. 그는 평생 위험도 또는 30년 위험도를 평가하고, 심혈관질환·말초동맥질환·뇌졸중·심부전·협심증·재관류술 등의 종료점을 설정해야 한다고 말했다.
또 각각의 환자군에 따른 위험도 계산을 시행해야 하고, 가족력, 고민감성 C-반응성 단백질, 당화혈색소, 체질량지수, 사회적 상황 등을 평가요소에 포함시켜야 한다고 주장했다.
Baslie 교수도 심혈관질환 위험도 평가에 변화가 있을 것이라고 전망했다. 이에 대한 근거로 노스웨스턴기념병원 Donald M. Lloyd-Jones 박사가 2006년에 발표한 연구를 제시했다(Circulation. 2006;113:791).
연구에서는 총콜레스테롤, HDL-C, 수축기·이완기혈압, 당뇨병, 흡연, BMI, 등을 평가했다. 1개의 주요 위험요소가 있을 경우의 심혈관사건 발생률은 50세때부터 점차 증가해 90세에는 남성 50%, 여성 39%로 나타났고, 2개 이상일 경우에는 각각 69%, 50%까지 높아진 것으로 나타났다.
Baslie 교수는 "이 연구는 10년 심혈관 사건 위험도를 넘어 더 긴 기간의 평가가 필요하다는 것을 보여주고 있다"고 부연했다.
한편 Baslie, Morris 교수는 "스타틴, 베타차단제, 메트포르민, 암로디핀, ACE 억제제 등 제네릭 약물들을 3개월 단위로 처방할 경우 가격을 낮추는 방안을 통해 장기적인 경제성을 확보할 수 있다"고 덧붙였다.
임세형 기자
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