1·2기 초기 모양유지하며 절제술과 같은 효과
유방암의 치료에는 주 치료법인 수술 외에 항암화학요법, 호르몬요법과 방사선 치료 등이 있으며 이 중에서 환자의 상태에 알맞게 치료법을 병행하여 다각도로 암을 공격함으로써 치료의 효과를 높이고 있다.
이 중에서도 수술은 유방암 치료의 가장 핵심적인 부분으로 지난 1800년대 후반부터 여러 가지 술식들이 꾸준히 발전하였고 지금은 가급적 유방의 형태를 보존하고 수술 후 후유증을 줄이려는 노력이 계속되고 있다.
1920년대 이후부터 유방암의 수술방법으로 유방보존술이 제안되었지만 암 재발률이 높고 생존율이 낮은 방법으로 알려져 있었다.
그러나 1980년대와 1990년대에 이르러 조기 유방암에서는 유방의 국소절제 후 방사선 치료를 병행하는 치료법이, 유방절제술과 비교하여 치료성적의 차이가 없다는 것이 밝혀져 오늘날에는 유방절제술의 대안으로서 중요한 위치를 차지하게 되었고 1990년에 열린 초기 유방암의 치료에 대한 미국 NCI 모임에서는 "대부분의 1기 및 2기 초기 유방암의 치료시, 유방보존술식은 유방을 유지하면서, 유방절제술 및 액와곽청술과 같은결과를 얻을 수 있기 때문에 권장할 만하고 적절한 방법이다" 라고 의견을 모았다.
유방보존술은 미용적으로 만족할 만한 유방을 유지하고 유방절제술과 비슷한 생존률을얻기 위한 수술방식으로서 일반적으로 유방의 병변 부위의 광범위 국소절제와 겨드랑이의 림프절 절제술 그리고 수술 후 방사선치료까지를 포함하는 용어로 많은 연구를통하여 조기 유방암의 효과적인 치료방법으로 인정 받았다.
우리나라 유방암은 계속 증가하는 추세로 서구에 비해 20~30대의 유방암 환자가 전체 환자의 25%정도로 많아 유방을 보존하려는 요구가 많을 것으로 생각되어지나 서구와는 달리 초기 유방암의 비율이 아직 낮고 유방이 작아 유방보존술이 많이 확대되지 못하고 있는 실정이다.
이에 본 연구팀은 1981년 1월부터 2001년 7월까지 서울대학교병원 일반외과에서 근치적으로 수술 받은 유방암 환자 3,219명을 대상으로 하여 유방보존술을 적용받은 환자들의 임상병리학적인 양상을 조사, 분석하여 유방보존술의 치료성적과 재발에 영향을 끼치는 인자들을 알아보고자 하였다.
유방보존술은 II기 이하에서 다발성 암이나 미만성 석회화 음영이 없는 경우에 주로 행하여졌고 유두와 유륜부위를 보존할 수 없거나 방사선 치료를 받기 어려운 경우, 그리고 미용효과가 나쁜 경우 등에서는 많은 예에서 고려되지 않았다.
환자의 임상병리학적 인자는 의무기록을 통하여 조사하였으며 평균 추적기간은 63.5±12.8개월이었다. 3,219명중 513명에서 유방보존술을 시행하였다(16.4%).
시기별로 구분하였을 때 1981년부터 1994년까지 1,235례 중 75례(6.1%), 1995년부터 2001년까지 1,894례 중 438례(23.1%)로 1995년 이후 유방보존술이 증가하였음을 알 수89있었다<그림 1>.
유방보존술을 받은 환자군에서 종양의 평균 크기는 1.82±0.93cm였으며 평균 0.78±2.68개의 림프절 전이가 발견되었고 51례(9.9%)에서 방사선치료를 시행하지 않았다. 연령별로 분류하여 보았을 때 35세에서 50세 사이의 환자가 376명(73.3%)으로 가장 많았고 총 399명(77.9%)이 폐경 전이었다. 조직학적 분류상 침윤성관암이 376례(73.3%)로 가장 많았고 관내상피암도 47례(9.2%) 있었다.
TNM 분류상 T1이 314명(63.1%) T2가 134명(26.9%)이었고 림프절 전이는 113명(23.2%)에서 있었으며 병기 I이 251명(50.4%)으로 가장 많았다.
유방절제술군과 비교하여 보았을 때 젊은 연령의 환자, T1병기, 고핵분화도, 광범위관내피요소, N0병기, 병기I, 호르몬 수용체 양성, 종괴가 유방상외측에 위치한 경우가 유방보존술군에서 유의하게(p<0.05) 많아 유방보존술이 보다 조기의 유방암에서 많이 행해졌음을 알 수가 있었다.
추적이 가능하였던 유방절제술군 1404명과 유방보존술군 510명을 대상으로 재발양상을 조사하였을때 유방보존술군중 총 39례에서 재발하였고(8.1%) 재발한 환자 중 국소재발이 11례(28.2%), 액와림프절 재발이 2례(5.1%), 원격재발이 26례(66.7%)로 유방절제술군과 재발양상의 차이는 없었다(p=0.46).
특기할만한 사실은 국소재발률이 2.15%(11/510)로 약 10%내외 국소재발률을 보이는 서구의 보고에 비해 매우 낮음을 알 수가 있다<표 1>.
무병생존율과 전체 생존율을 비교하여 보면 5년 전체 생존율은 유방절제술군이 81.7%, 유방보존술군이 93.7%였고 5년 무병생존율은 유방절제술군이 77.4%, 유방보존술군이 86.3%로 유방보존술군에서 유의하게 높았으나(p=0.0000, p=0.0001) 이는 조기 유방암에서 유방보존술을 많이 시행한 것에 따르는 결과로 생각되어지며 0기, I기, 그리고 IIa기의 조기병기에 국한해서 비교하였을 때는 생존률과 재발률의 차이가 없었다<그림 2>.
이는 유방보존술이 유방절제술 군과 비교하였을 때 치료 효과면에서 동일하다는 것을 나타낸다.
관상피내암의 치료는 오랫동안 단순유방절제술이 표준치료였지만 최근 관상피내암에서도 유방보존술이 확대 적용되고 있는 추세이다.
본 연구에서는 총 105명의 관상피내암 환자 중47명에서 유방보존술을 시행하였다.
그 중 4명(8.5%)이 국소재발을 경험하였고 증례수가 작아 의미를 부여하기는 어렵지만 관상피내암에 국한하여 비교하였을 때도 유방절제술군과 유방보존술군간에 무병생존율과 전체생존율에 차이는 없었다(p=0.44).
유방보존술 후 재발한 39례를 살펴보면 국소재발한 11례 중 8례에서 유방절제술을, 3례에서 재절제를 시행하였으며 11명중 3명이 사망하였다.
액와림프절에 재발한 2례는 모두 전이된 병소를 절제 후 항암화학요법을 병합하였고 모두 생존하였다.
여러가지 이유로 방사선치료를 받지않은 51례 중 7례(13.7%)에서 재발하였고 국소재발이 3례, 액와림프절 1례 원격재발 3례였다.
재발환자중 3례에서 사망하였고 방사선치료를 받지 않은 군에서 통계적으로 유의하게 국소재발과 원격재발이 많아서.(p=0.022) 방사선 치료가 유방보존술의 중요한 부분임을 확인할 수 있었다.
재발에 영향을 미치는 요소는 일반적으로 T병기 N병기, 전체 병기, 다소성, 관내상피암, 광범위 관내상피요소, 절제연의 상태, 방사선 치료유무, 가족력, 낮은 핵분화도와 조직 분화도, 림프관 침습 등이 알려져 있는데, 본 연구에서 시행한 단변량분석의 결과에서는 높은 T, N병기, 높은 전체 병기, 저핵분화도와 저조직분화도, 3개 이상의 림프절 전이가 통계적으로 유의하게 재발에 영향을 주었으며(P<0.05) 다변량분석을 시행하였을 때 저조직 분화도와 진행된 전체병기, 그리고 방사선치료여부가 재발과 통계학적으로 유의하게 상관관계가 있었다(p=0.002, p<0.000).
결론적으로 유방보존술은 조기유방암에서 유방절제술과 동일한 치료효과를 보이는 것으로 생각되어지며 재발 빈도도 유방절제술과 차이가 없다.
그러므로 유방보존술은 안전하게 시행될 수 있으며 삶의 질이라는 측면에서는 더욱 권장될 수 있는 수술방법이라고 할 수 있겠다.
이러한 유방보존술의 확대적용을 위한 필요 충분조건은 관내 상피암을 포함한 유방암의 조기발견으로 유방정기검진을 통하여 조기유방암의 비중을 높임으로써 유방보존술의 적용범위를 더욱 확대할 수 있을 것이다.
