1. 맞춤치료, 신의료기술...2012년 이슈 짚어보기
2. 가이드라인의 홍수
3. 암관리전략, 사회적 이슈 허와 실 짚어
올해는 "홍수"라고해도 과언이 아닐정도로 많은 가이드라인이 발표됐다. 당뇨병에서만 미국당뇨병학회(ADA)의 연례 업데이트, 미국내과학회(ACP) 제2형 당뇨병 약물치료전략, ADA·미국노인병학회(AGS)의 노인당뇨병 환자관리 성명서 등이 있었다.
유럽심장학회(ESC)는 심부전 가이드라인을 포함해 심근경색 정의, 판막성 심질환, 급만성심질환, ST분절상승 급성심근경색, 심혈관질환예방, 심방세동관리 가이드라인 등 7개의 가이드라인을 발표하는 기염을 토했다.
미국심장학회재단(ACCF)·미국심장협회(AHA)·ACP 등 관련 학회들은 안정형 허혈성심질환(SIHD) 가이드라인을 발표했고, ACCF·AHA는 ST분절상승 심근경색 관리 가이드라인으로 2013년을 열 준비를 하고 있다 .
우리나라도 이에 못지않게 만성폐쇄성폐질환(COPD), 한국형 우울증 알고리듬이 업데이트됐고, 다학회기반 대장폴립진료 가이드라인 위원회는 대장폴립, 궤양성대장염, 크론병 등 5개 장질환 관련 가이드라인을 발표했다.
[해외 가이드라인]
▲2012년 미국 당뇨병 가이드라인 업데이트 / 610호·644호
미국당뇨병학회(ADA)의 연례 가이드라인 업데이트와 시기를 같이해 미국내과학회(ACP)가 제2형 당뇨병 약물치료 가이드라인 업데이트를 발표했다. 두 가이드라인의 특징은 제2형 당뇨병 1차 약물로 메트포르민을 권고했다는 점, 그리고 2차 약물로는 효과, 안전성, 비용 측면에서 견고한 근거를 가지고 있는 약물은 없다고 명시하고 있다는 점이다. 이에 2차 약물은 환자들의 건강상태와 저혈당혈증 위험도를 고려해 다양한 약물들을 투여하도록 하고 있다. 이와 함께 공격적인 혈당관리보다는 적극적인 약물치료를 통해 초기에 관리를 당부했다.
하반기에는 ADA와 미국노인의학회(AGS)가 노인당뇨병 환자관리 공동성명서를 발표했다. 전반적으로 노인 당뇨병 환자의 특성을 고려한 관리전략의 중요성을 강조했다. 특히 고혈압, 지질 등 동반질환, 신체 및 인지기능, 여명 등을 평가해 그룹별 치료전략 제시했다. 공격적인 혈당관리는 배제됐고, 저혈당혈증 위험도와 비용대비 효과평가가 필우사항에 포함됐다. 한편 노인환자에 대한 권고사항은 "전문가의 의견"을 근거로 한 "근거수준 E"로 제시되고 있다.
▲심부전 가이드라인, 급만성 심부전 치료를 말하다 / 623호
유럽심장학회(ESC)가 유럽부정맥학술대회에서 새로운 급만성 심부전 진단 및 치료 가이드라인 업데이트를 발표했다. 2008년 이후의 개정인만큼 주요 임상시험들이 19개 이상 추가 반영됐다. 권고사항에서는 환자군에 따른 치료전략 뿐만 아니라 이의 효과도 함께 제시하고 있다는 점이 눈에 띈다. 특히 중증도 이상 환자에게 에플레레논의 새로운 적응증을 제시했다는 점과 이바브라딘 추가요법이 조명을 받았다. 진단에서도 새로운 진단 알고리듬과 박출계수 감소가 있는 심부전(HF-REF), 급성 심부전 관리법을 제시했다.
▲SIHD 가이드라인 업데이트, 환자중심·맞춤치료에 초점 / 648호
미국내과학회(ACP), 미국심장협회(AHA), 미국심장학회재단(ACCF), 미국흉부외과협회(AATS), 미국 흉부외과학회(STS), 미국심혈관예방간호학회(PCNA) 등이 10여년만에 안정형 허혈성심질환(SIHD) 가이드라인을 업데이트. "환자중심 의료"와 "생활습관 개선"을 강조한 권고사항을 제시하고 있다. 이에 환자에게 질환설명, 약물치료 순응도 교육, 다양한 치료전략 설명, 환자의 자가평가, 증상 악화에 대한 인식과 적절한 대처법 등 교육에 포함시켰다.
[국내 가이드라인]
▲COPD 업데이트, GOLD 가이드라인분석 / 612호지난해 11월 말 세계만성폐쇄성폐질환연구원(GOLD)이 만성폐쇄성폐질환(COPD) 관련 가이드라인을 대거 개정하면서 국내 학계도 여기에 발맞춰서 빠르게 움직였다. 가장 큰 변화가 있었던 부분은 환자평가 부분으로, 기존 환자를 질환 중증도에 따라 단계별로 나누고 치료하던 전략을 환자의 총체적인 상황을 평가해 폐기능과 삶의 질 측면을 함께 고려해 그룹별로 묶도록 했다. 한편 국내 가이드라인에서는 GOLD에서 제시하고 있는 환자군 분류는 똑같이 적용했지만, 치료약물 선택에서는 다양한 약물을 사용해야 하는 C, D군을 통합시켰다.
▲한국형 장질환 가이드라인 나왔다 / 618호
대한소화기학회, 대한소화기내시경학회, 대한장연구학회 등에서 추천한 전문가로 구성된 다학회기반 대장폴립 진료 가이드라인 개발 실무위원회가 대장암선별 및 대장폴립 진단검사, 대장폴립절제술, 폴립절제 후 추적대상내시경검사, 궤양성대장염 치료, 크론병 치료 가이드라인을 발표했다. 위원회는 국내에서 장질환 발생률이 증가하고 있는 가운데 이번 가이드라인들들이 치료현장에 도움이 될 것이라고 밝혔다. 하지만 근거로 적용할 수 있는 국내 문헌이 제한적이고, 근거의 대부분을 차지하고 있는 북미, 유럽의 연구자료도 충분하지 않을뿐더러 관찰연구가 대다수인 상황이다. 이에 가이드라인에는 가능한 많은 전문가들이 참여해 의견을 모았다.
▲대한정신약물학회, 우울증 3차 약물 지침서 발간 / 642호
대한정신약물학회가 한국형 우울장애 약물치료 알고리듬 3차 개정판을 발표했다. 이번 업데이트에서는 정신건강의학 전문의 123명을 대상으로 설문을 진행, 이들의 의견을 정리했다. 정신병적 양상이 없는 우울증 환자 치료의 1차 치료전략은 항우울제 단독치료로 경도 및 중증도 삽화와 중증 삽화에서도 같았다. 2차 치료전략은 항우울제+항우울제, 항우울제+비정형 항정신병약물로 2006년 지난 알고리듬과 크게 달라지지 않았다. 정신병적 우울증 약물치료도 이전 알고리듬과 비슷한 경향을 보였다. 1차 전략은 항우울제+비정형 항정신병약물을, 2차 전략은 항우울제+정형 항정신병약물, 비정형 항정신병약물 단독치료, 전기경련요법 등을 처방하는 것으로 나타났다.
[신의료기술]
미국, 유럽의 순환기 및 당뇨병 관련 학술대회에서는 새로운 가능성을 보여준 신장신경 차단술, 경도관대동맥판막치환술(TAVI)에 대한 논의가 있다. 미국과 유럽 학계에서 효과와 장기적 안전성에 대한 논의가 있는 가운데 우리나라에서도 신장신경 차단술의 효과가 부각됐고, TAVI는 신의료기술로 인정받았다.
▲"신장 신경차단술" 저항성 고혈압 잡는다 / 621호국내 고혈압 유병률이 점차 증가할 것으로 예상되고 있는 가운데 생활습관 개선과 3제 복합요법으로도 목표혈압인 140/90 mmHg에 도달하지 못하는 저항성 고혈압이 늘어난다는 점이 가장 큰 문제로 부각되고 있다. 신장신경차단술이 주목받는 것에는 이런 배경이 있다. 신장신경차단술은 신장과 뇌를 연결하는 신장신경을 고주파로 차단해 혈압을 높이는 교감신경계 작용을 감소시켜 혈압을 조절하는 치료법이다. 빠르고 안전한 수술로 알려져 있지만, 아직까지 장기적인 자료의 부재가 제한점으로 지적되고 있다.
▲TAVI, 새로운 패러다임 vs 너무 빠른 전파 / 638호
경도관대동맥판막이식술(TAVI)은 최근 우리나라에서도 신의료기술로 승인을 받았다. 대동맥협착증 환자들의 표준 치료로 대동맥판막치환술(AVR)이 자리를 지키고 있지만, AVR 수술을 받지 못하거나 위험도가 높은 환자군에게는 TAVI가 강점을 보인다는 것이 전문가들의 의견이다. 2010년 미국심장학회(ACC) 연례학술대회에서 PARTNER 코호트 A 연구가 TAVI에 대한 근거를 제시한 후 유럽에서는 급속도로 전파되고 있다. 미국과 유럽 보건당국의 승인을 받았지만, 학계에서는 장기간 근거가 없다는 점에서 여전히 안전성에 대해 우려의 목소리가 남아있다.
임세형 기자
shlim@monews.co.kr