생존률 향상위해 아스피린 필두 베타 차단제·RAAS 억제제 권고
1. 환자중심 및 맞춤치료에 초점
2. 생활습관개선 더한 알고리듬식 약물치료
3. 재관류술, 생존률 향상 및 증상개선위해 시행
가이드라인에서는 약물치료 전략을 알고리듬 형식으로 제시하고 있다. 단순히 약물선택에 대한 내용뿐만 아니라 생활습관 관련 내용도 함께 담아 환자의 상태를 고려한 총체적인 관리전략을 보여주고 있다는 점이 눈에 띈다 .
사망·심근경색 예방
안정형 허혈성 심질환(SIHD) 환자의 사망·심근경색 예방 1차 약물로는 여전히 아스피린(75~162 mg, 1일 1회)이 자리했다(강, 고). 75 mg 미만 용량에서는 효과가 떨어졌고, 325 mg은 권고 용량과 비슷한 출혈예방 효과를 보였다.
천식, 비염, 비용종 환자들이나 비스테로이드성항염증제(NSAID)에 알레르기가 있는 경우에는 아스피린이 금기사항이 될 수 있고, 이 경우에는 클로피도그렐을 대체 처방할 수 있다(강, 중).
디피리다몰을 포함한 항혈소판제 치료는 사용하지 않도록 했다(강, 저). 디피리다몰, 티클로피딘 등 항혈소판제는 SIHD 환자에대한 근거가 부족하고, 와파린을 비롯한 항혈전제들도 SIHD 대상 정맥혈전색전증 또는 만성 심방세동 예방에 대한 근거가 약하다.
베타 차단제는 심근경색이나 급성 관상동맥 증후군 후 정상적인 좌심실 기능을 보이는 환자들에게 3년 동안 처방한다(강, 중). 단 ST분절 상승 심근경색 환자들의 사망률 감소에는 효과를 보인 연구들이 많지만, SIHD 환자들의 생존률이나 관상동맥 사건 발생률에 대한 대규모 연구는 없다.
가이드라인에서는 베타 차단제 약물들 간 효과차이는 거의 없고 용량은 허혈사건 발행 후 휴식 심박수 분당 55~60회, 운동 심박수 75%를 넘지 않도록 조정하도록 했다. 또 베타 차단제와 칼슘채널 차단제 병용요법은 운동시간, 심혈관 예후를 개선시켜 주지만, 서맥, 방실전도 차단, 과도한 피로감이 올 수 있다는 점을 고려해야 한다.
심근경색 병력이나 심부전이 있는 SIHD 환자 중 좌심실 기능부전(좌심실박출량 40% 이하)이 있을 경우에는 석씨네이트, 카르베딜롤, 비소프로롤을 사용한다(강, 고).
RAAS 억제제에서는 ACE 억제제를 먼저 사용하도록 했다. 고혈압, 당뇨병, 좌심실 기능부전(좌심실박출량 40% 이하), 만성신질환이 있는 안정형 IHD 환자들에게는 ACE 억제제를 권고했다(강, 고). 효과는 HOPE, EUROPA 연구 등에서 이미 입증된 바 있다.
단 ACE 억제제는 계열 효과(class effect)가 있다고 보고 약제는 각 지역의 제조사, 비용, 환자들의 내인성에 따라 선택하도록 했다. ARB 제제는 ACE 억제제에 내성이 있는 환자들에게 투여한다(강, 고).
한편 가이드라인에서는 인플루엔자가 SIHD 환자들의 사망률과 입원률을 높일 수 있다며, 매년 인플루엔자 백신을 접종할 것을 당부했다(강, 중). 이는 이번 가이드라인뿐만 아니라 미국질병통제예방센터(CDC), 세계보건기구(WHO)에서도 권고하는 사항이다.
증상 개선, 베타 차단제 투여 강조
SIHD 환자의 증상개선 1차 약물은 베타 차단제다(강, 중). 가이드라인에서는 베타 차단제가 장기간 효과, 생존률 향상, 내인성에서 좋은 결과를 보였다며 1차 약물로 투여할 것을 강조했다.
하지만 환자들이 베타 차단제에 금기사항이 있거나 부작용이 있을 경우에는 칼슘채널 차단제나 장기작용 니트레이트를 투여한다(강, 중). 베타 차단제에 내성을 보이는 이들에게는 칼슘채널 차단제나 장기작용 니트레이트 제제를 병용한다(강, 중).
또 니트로글리세린, 니트로글리세린 스프레이는 즉각적인 협심증 증상 완화를 위해 사용된다(강, 중).
한편 라놀라진(ranolazine)도 가이드라인에서 언급됐다. 라놀라진은 체내의 염분 억제 칼슘을 직접적으로 감소시키는 약물로 심실 이완기 긴장과 산소 공급을 개선시킨다.
이에 만성 협심증 치료에 승인받았지만, 베타 차단제, 칼슘채널 차단제, 장기작용 니트레이트에 반응을 보이지 않는 이들에게 사용되는 4차 약물로 지정돼 있다. 가이드라인에서는 이후 이들 약물과 병용해 사용할 수 있을 것이라는 전망을 제시했다.
"치료전략"이 아닌 것
가이드라인에서는 일부에서 SIHD 관리에 사용되고 있지만, 명확한 근거가 없거나 효과가 없는 내용들에 대해서도 정리했다. 호르몬 요법, 침술과 함께 비타민을 비롯한 보조제, 음식을 치료목적으로 사용하지 말라는 내용이 주를 이루고 있다.
▶ 폐경 후 안정형 IHD 환자에게 심혈관 위험도 감소 또는 임상예후 개선을 위해 에스트로겐 요법은 사용하지 않는다(강, 고).
▶ 비타민 C, 비타민 E, β-카로틴 보조제는 SIHD 환자의 심혈관 위험도 감소, 임상예후 개선에 사용하지 않는다(강, 고).
▶ 호모시스테인, 엽산, 비타민 B6, B12도 치료효과 강화를 위해 사용하지 않는다(강, 고).
▶ 킬레이션 치료는 증상 개선 또는 심혈관 위험도 감소에 적용하지 않는다(강, 저).
▶ 마늘, 코엔자임 Q10, 크롬도 치료효과를 높이는데 활용해서는 안된다(강, 저).
▶ SIHD 환자에게 침술을 치료 목적으로 사용하지 않는다(강, 저).
임세형 기자
shlim@monews.co.kr