환자 위험대비 혜택· 비용·다른 치료전략 중요성 강조
1. 환자중심 및 맞춤치료에 초점
2. 생활습관개선 더한 알고리듬식 약물치료
3. 재관류술, 생존률 향상 및 증상개선위해 시행
이번 가이드라인에서 가장 많은 관심을 모은 부분은 재관류술에 대한 부분이다. 약물치료 알고리듬에서는 약물치료 후에도 증상이 지속될 경우 생존률 향상 및 증상 개선을 위해 재관류술을 시행하도록 하고 있다. 하지만 가이드라인에서는 보호되지 않은 좌주간부 또는 복잡한 관상동맥질환자들의 재관류술 시행 결정을 위해서는 중재술 전문가, 심장외과 전문의가 포함된 심장팀(Heart Team)이 다학제적으로 검토해야 한다는 점을 전제했다(강, 저).
CABG, 협착증 있을 시 권고
우선 관상동맥 우회로술(CABG)에 대한 생존률 향상 효과가 명확하게 제시된 환자군은 좌주간부 관상동맥 협착증이 50% 이상 진행됐을 때, 좌전하동맥 포함여부에 상관없이 주요 3개 혈관에 협착증이 생긴 이들이다.
이에 가이드라인에서는 좌주간부 관상동맥 협착증이 어느 정도 진행됐을 때(협착 직경, diameter stenosis 50% 이상), 3개의 주요관상동맥에서 협착증(협착 직경 70% 이상)이 있거나 좌전하동맥에 다른 주요 관상동맥에 협착증이 있을 경우 CABG를 권고했다(강, 중).
또 경피적관상동맥중재술(PCI)도 CABG와 함께 주요 관상동맥 협착증(협착 직경 70% 이상)으로 인한 허혈 중재 심실성 빈맥(ventricular tachycardia)이 급성 심장사망으로 이어질 것으로 판단될 경우 적용할 수 있도록 했다(강, CABG : 중, PCI : 저)
PCI, 급성 심장사망 판단시 적용
가이드라인에서는 이 외 범위의 SIHD 환자들에서 CABG를 시행했을때 에 대해서는 확고한 근거는 없다고 명시하고 있다.
이에 PCI은 보호받지 않은 좌주간부 관상동맥질환 환자가 해부학적으로 PCI가 적합하지 않고, CABG가 더 적합할 경우 시행하지 않도록 했다(강, 중).
또 하나의 관상동맥 협착증 또는 비좌주간부 관상동맥 협착증 협착 직경 70% 미만, 경증 허혈인 경우, 좌전하동맥이나 우측관상동맥, 작은 병변일 경우에는 생존률 향상을 목적으로 시술하지 않도록 했다(강, 중).
이런 해부학적 기준은 증상개선을 위한 재관류술에도 적용된다. 가이드라인에서는 △CABG나 PCI는 하나 이상의 관상동맥 협착증(협착증 협착 직경 70% 이상)이 있거나 약물요법으로 효과가 없는 이들의 증상개선에 적용(강, 고) △좌주간부 협착증 협착 직경이 50% 이상, 비좌주간부 협착증 협착 직경이 70% 이상이 아닌 이들 등 해부학적 기준에 도달하지 않거나, 재관류술 범위에 포함되지 않는 이들에게는 CABG나 PCI를 증상개선 목적으로 시술하지 않음(강, 저) △환자가 PCI를 견디지 못하거나 스텐트 삽입 후 이중항혈소판제 치료를 받지 못할 경우 PCI를 시행하지 않음(강, 중) 등의 권고사항을 제시했다.
한편 CABG와 PCI 등 재관류술 시행 결정에서 환자의 역할을 강조하고 있다. 가이드라인에서는 환자들이 의사결정에 효율적으로 참여하기 위해서는 환자들이 위험대비 혜택, 비용, 다른 치료전략 등에 대해 정확한 정보를 알고 있어야 한다고 제시했다.
CABG와 PCI를 결정할 때는 메타분석 연구에서 CABG와 PCI 모두 1년 생존률(96.4% vs 96.5%), 5년 생존률(90.7% vs 89.7%), 5년째 심근경색 발생률(10.9% vs 11.9%) 등이 비슷하게 나타난만큼 관상동맥의 해부학적 상황, 동반질환, 관련 전문가, 환자의 선호도를 분석 비교하도록 했다.
생활습관 및 위험요소 관리
가이드라인 위원회는 지질과 고혈압 관리 부분을 생활습관 개선과 묶어서 권고사항을 정리했다. 지질과 고혈압 관리를 위한 1차 전략으로 체중 및 BMI 관리, 식이요법, 운동요법, 금연을 강조했다.
적정 BMI는 18.5~24.9 kg/㎡로(강, 중), 체중감량 치료는 기존 체중의 5~10% 감량을 목표로 한다(강, 저). 가이드라인 위원회는 "10 kg의 체중감량이 혈압을 5~20 mmHg 낮춰 주는 것으로 나타났다"고 덧붙였다.
식습관 개선도 여전히 중요하게 다뤄졌다. 지질관리를 위해서는 전체 섭취 열량 중 지방은 7% 미만, 트랜스 지방산은 1% 미만, 콜레스테롤은 200 mg 미만으로 섭취하도록 했고(강, 중), 고혈압 동반환자들에게는 알코올, 염분 섭취량 감소, 야채 및 과일 저지방 제품 섭취량 증가 등이 권고됐다(강, 중).
지질 약물치료는 스타틴으로 시행하고, 생활습관 개선에 더해 중간~고용량의 스타틴 치료는 위험요소 또는 유해사건이 없을 경우에 처방할 수 있도록 했다(강, 고).
위원회는 "아직 LDL-C 감소에 대한 최적의 역가나 특정 스타틴 또는 특정 용량의 최적화 전략에 대해서는 근거가 부족하다"고 덧붙였다. 단 업데이트 ATPⅢ 가이드라인에서는 LDL-C 100 mg/dL 이하인 환자들에서도 스타틴 치료 효과가 있고, 초고위험군에서는 LDL-C 타깃을 70 mg/dL로 설정할 수 있다고 말했다. 스타틴이 효과가 없을 경우에는 나이아신 등을 추가로 투여할 수 있다.
초고위험군은 관상동맥질환에 당뇨병 등 주요 위험요소가 2개 이상 있을 경우, 위험요소들이 조절되지 않을 경우, 대사증후군에 대한 위험요소가 2개 이상 있을 경우로 정의된다.
고혈압의 기준은 140/90 mmHg로, 이 이상일 경우 생활습관 개선과 함께 항고혈압제 치료를 시행한다(강, 고). 약물에는 ACE 억제제, 베타 차단제, 티아지드계 이뇨제, 칼슘채널차단제 등이 이름을 올렸다(강, 중).
임상시험들에서 약물별 효과차이는 없는 것으로 나타났다. 단 ACE 억제제, ARB 제제들은 심근경색, 좌심실기능부전, 심부전 병력자나 만성신질환, 당뇨병이 있는 이들에게서 혜택이 큰 것으로 나타났고, 베타 차단제는 협심증이 있는 환자 중 심근경색 또는 좌심실 기능부전이 있는 이들에게 권고됐다.
가이드라인 위원회는 여기에 더해 "최적의 혈압 관리를 위해서는 이뇨제를 포함한 병용요법이 필요할 것"이라고 부연했다.
한편 당뇨병 동반 SIHD 약물치료에서는 초치료에 로시글리타존 사용금지에 대한 내용만 언급했다(강, 저).
임세형 기자
shlim@monews.co.kr