USPSTF, 성인 C형간염 선별검사 권고안 개정
2. C형간염 치료, 인터페론에서 독립할까
최근 전세계적으로 C형간염 환자 수가 지속적으로 늘고 있어 큰 문제가 되고 있다. 만성화 되면 간경변증이나 말기 간질환, 간암, 간이식 등의 원인이 될 수 있지만 다른 유형의 간염과 달리 예방 백신이 없기 때문이다.
우리나라에서 유병률은 1~1.4% 수준으로 약 60만명 이상의 환자가 있을 것으로 추정되고 있으나 대부분 증상이 없어 자신이 병에 걸렸는지도 모르고 살아가는 사람이 많다. 미국에서도 C형간염 환자가 수백만명에 달하지만 75%가 감염 사실을 모르고 있다고 보고되고 있다.
이에 미국예방서비스태스크포스(USPSTF)가 최근 성인 C형간염 선별검사에 대한 권고안의 개정 초안을 발표했다.
개정안에서는 먼저 1992년 이전 수혈을 받은 사람과 과거 또는 현재 정맥주사를 맞은 경험이 있는 사람 등을 포함한 고위험군 성인은 C형간염 선별감사를 받도록(권고등급 B) 권고했다. 신규 HCV 감염자 중 60%가 지난 6개월 이내 주사제를 투여받았던 것으로 보고되고 있는 반면 수혈은 더이상 주요 감염 매개가 아니기 때문이다.
다른 위험 요인으로는 혈액 투석이나 HCV 감염자 엄마에게서 태어난 자녀, 비강내 투여 약물, 불법 타투, 기타 피부를 통한 노출 등이 있다.
다양한 대규모 인구기반 연구를 통해 성행위가 HCV 감염에 독립적인 위험요소가 될 수 있다는 점도 보고되고 있다. 예를 들어 파트너가 여러명이거나 안전하지 못한 성관계, HCV 감염자와의 성관계, 정맥주사를 맞은 사람과의 성관계 등이 고위험군에 속한다. 그러나 태스크포스는 성적 접촉이 HCV 감염 매개가 되기에는 불충분하며, 다른 위험 요인으로 인해 오인됐을 가능성이 있다고 분석했다.
다른 이유로 간기능 검사를 받은 환자 중 이상 결과가 나온 경우는 이미 평가시 HCV 감염 검사가 포함됐기 때문에 선별검사가 아닌 사례 발견으로 간주돼 고위험군 대상에서 제외됐다.
태스크포스는 고위험군은 아니지만 1945~1965년에 태어난 베이비붐 세대는 선별검사를 고려해볼 것(권고등급 C)을 권고했다. C형간염 바이러스 감염률이 고위험군에서 50%인 반면 베이비붐 세대에서는 3~4%로 낮지만 이들 세대 중에는 1992년 이전에 수혈을 받았을 수도 있고 수십년 전 다른 위험 요인에 노출됐을 가능성도 있기 때문이다.
이는 올해 초 미국 질병예방관리센터(CDC)에서 발표한 내용과 일치한다. CDC는 전체 C형간염 환자 중 ⅔가 베이비붐 세대일 것으로 추정했다.
태스크포스는 "많은 환자가 감염 사실을 모르고 만성화된 채로 살아가고 있다"면서 "위험 기반 접근만으로는 놓칠 수 있는 부분이 많은데 이를 위험한 상태에 노출됐을 가능성이 높은 출생 코호트를 통해 보완할 수 있을 것"이라고 설명했다. 특히 출생 코호트 기반 선별검사가 간 손상으로 인한 합병증이 발생하기 전 초기 단계에서 감염 여부를 찾아낼 수 있을 것으로 기대했다.
연구에 참여한 캘리포니아대 Kirsten Bibbins-Domingo 교수는 "최근 효과적인 C형간염 치료제 개발이 급속하게 이루어지고 있어 고위험군 환자에게 선별검사를 제공하면 혜택이 있을 것으로 판단됐다"면서 "베이비붐 세대는 고위험군이 아니라도 선별검사를 통해 적게나마 혜택을 볼 수 있을 것으로 보인다"고 설명했다.
다만 C형간염의 부작용이 천천히 수년에 걸쳐 이루어진다는 점에서 선별검사가 궁극적으로 간질환과 사망을 줄일 수 있는지 확인할 수 있는 장기 데이터는 없었고, 직접적인 근거도 찾을 수 없었다는 점에선 한계가 있다. 선별검사 실시 간격에 대해서도 아직 근거가 없어 권고 내용에서 빠졌다.
태스크포스는 이와 더불어 향후 연구가 필요한 분야로 네 가지를 꼽았다. 먼저 증상이 없는 환자에서 HCV 진단 후 상담 및 면역요법, 행동변화가 개인 혹은 공공보건에 어떤 혜택을 가져다 주는지 알아보는 것과 항바이러스치료가 삶의 질에 미치는 영향을 규명하는 것이 필요하다.
또 내과적 혹은 정신적 질환을 동시에 가지고 있는 환자에서 항바이러스 치료 효과를 비교하는 연구 디자인과, 항바이러스 요법의 장기간 위해성을 평가하는 연구도 있어야 한다.
개정이 필요했던 세가지 이유
이번 개정은 2004년 이후 8년만에 이루어진 것으로 이전 권고안보다 더 많은 근거를 바탕으로 작성된 점이 특징이다. 당시 태스크포스는 C형간염 바이러스(HCV) 감염 유병률이 지나치게 낮다는 점에 기반해 고위험군뿐 아니라 평균위험군에도 선별검사를 하도록 권고했다. 선별검사나 항바이러스 치료의 임상적 유효성이 불분명했고, 선별검사의 잠재적 손해을 뒷받침해줄 직접적인 근거가 부족했다는 점도 한몫했다.
태스크포스 공동 부회장인 마운트 사이나이의대 Albert Siu 교수는 "2004년에는 불확실한 것이 너무 많았다"면서 "검사법 자체는 그때와 다를바 없지만 지난 몇년간 많은 근거를 확보할 수 있었다"고 설명했다.
미국 오리건보건과학대 Roger Chou 교수팀은 Annals of Internal Medicine 온라인판에 발표한 리뷰를 통해 개정이 필요했던 세 가지 이유를 소개했다.
먼저 증상이 없는 환자들에게 선별검사를 실시했을 때 임상적으로 유의한 개선이 나타난다는 직접적인 근거가 없다. 연구팀이 1947년부터 2012년 5월까지 발표된 문헌을 분석한 결과 선별검사군과 비선별검사군의 비교를 통해 임상적 유효성 및 손해를 평가한 연구는 한 건도 없었다. 위험도를 달리하거나 유병률 기반 전략을 통한 연구도 마찬가지였다.
반면 고위험군을 대상으로 한 횡당연구 세 건에서 다양한 위험요인을 타깃으로 한 선별검사 전략이 검사의 민감도와 90% 이상 연관성을 가지고 있는 것으로 확인됐다. HCV 감염 1건을 밝혀내기 위해 필요한 검사건수는 20건 이하였다.
항바이러스 치료의 장기간 효과에 대해 문헌으로 발표된 근거도 없었다. 선별검사의 혜택은 부분적으로 치료 가능성 및 효과에 의존하고 있기 때문에 이는 매우 중요한 부분이다. 그러나 지난해 바이러스에 직접 작용하는 약물이 미국 식품의약국(FDA)의 승인을 받으면서 치료가 어려운 환자에서 SVR 도달률이 개선됐다.
이에 개정안에서는 기존의 표준 요법인 페그인터페론과 리바비린 요법에 신약인 보세프레비어 혹은 텔라프레비어를 추가한 삼제요법의 효과를 통해 선별검사의 혜택을 간접적으로 유추했다.
마지막으로 모계 감염 위험을 줄일 수 있는 중재 방법이 없다는 점이 꼽혔다. 이에 이 부분은 이번 개정안에서 삭제됐다.