혈압 지질 등 종합적 평가 필요, 생활습관 개선 중요
1. 동반질환, 인지기능, 여명 평가
2. 나이에 따른 치료전략, 통용되지 않는다
3. 저혈당혈증 위험 고려한 약물치료 전략
4. 국내 가이드라인, 세분화 및 학회연합 필요
미국당뇨병학회(ADA)·미국노인병학회(AGS)는 공동 보고서가 엄격한 가이드라인이 아니라는 점을 전제하고 있다. 노인 당뇨병 환자 관리에 대한 방향만 제시하고 있다는 것. 그럼에도 기존 노인 환자들을 "65세 이상" 등 연령범위로만 구분하는 틀을 깼다는 점은 주지할만 하다. 또 기존 제2형 당뇨병 환자 관리전략들이 젊은 성인들을 중심으로 짜여져 있다는 점을 고려, 노인 환자에게 맞는 동반질환 관리, 약물치료 전략을 제시하고 있다는 점도 특징이다. ADA·AGS 노인 당뇨병 환자 관리 전략
이번 보고서에서 가장 눈에 띄는 부분은 노인 환자들을 3그룹으로 구분하고 각각의 치료타깃을 제시했다는 점이다. 기준은 건강상태, 동반질환 여부, 신체기능 및 인지기능, 치료를 통한 혜택, 여명이었다.
이에 △건강하고, 동반 만성질환의 없거나 경증이고, 신체 및 인지기능 손상이 없는 경우 △중등도의 만성질환 동반, 2개 이상의 일상행동 장애 또는 경증~중등도 인지장애가 있는 경우 △복잡한 만성질환 동반, 만성질환 말기, 중등도~중증 인지장애, 2개 이상의 일상생활 의존성으로 구분했다.
ADA Sue Kirkman 부회장은 "나이만으로 치료전략를 정하는 건 이제 통용되지 않는다"고 말했다. 그는 "당화혈색소(A1C)를 비롯해 혈압, 지질 등 동반질환이 있는 노인 당뇨병 환자에게 공격적인 치료전략이 효과가 있다고 할 수 없다"며 위험대비 혜택을 평가해야 한다고 강조했다.
일례로 A1C는 첫 번째 그룹에서는 7.5% 이하, 두 번째 그룹은 8% 이하, 마지막 그룹은 8.5% 이하로 조절하도록 제시하고 있다.
보고서는 노인 당뇨병 환자에 대한 기존 치료전략의 평가내용도 담고 있다. 단 Kirkman 부회장은 "노인 환자를 대상으로 한 대규모 연구가 없고, 포함돼 있어도 만성질환 등 동반질환이 있는 이들이 배제된 경우가 대부분"이라며 "생활습관개선, 혈당, 지질 관리 효과를 평가한 연구가 거의 없고 현재 대부분의 권고사항들이 전문가의견을 기반으로 하고 있다"고 지적했다.
노인 환자에서의 생활습관 개선효과는 DPP 연구에서 엿볼 수 있다. 이 연구 대상자 중 20%가 60세 이상이었기 때문. 연구에서는 노인 환자군이 젊은 성인군보다 생활습관 개선을 통해 심혈관 위험도를 각각 49%, 34% 감소시켰다. 효과는 연구종료 10년 후 평가에서도 지속됐고, 나이가 많은 환자에서 효과가 더 컸다. 하지만 DPP 연구에서 70세 이상환자, 기능 또는 인지기능 장애가 있는 이들은 배제됐다.
보고서 위원회는 혈당 조절은 UKPDS, ACCORD, ADVANCE, VDAT 연구 등이 대표적인 연구로 심혈관사건 위험도 감소효과를 비롯 다양한 치료전략의 실마리를 보여줬지만, "노인 당뇨병 환자에서의 공격적인 치료전략의 타당성을 확실하게 평가하지는 못했다"고 말했다.
지질 역시 프라바스타틴 연구, 14개 스타틴 관련 임상시험들을 대상으로 한 메타분석 연구에서 스타틴의 효과는 입증됐지만, 이외의 약물들이 노인 환자들을 대상으로 효과를 보인 연구는 없다.
반면 혈압에 관련해서는 일관된 근거들이 제시되고 있다. 여러 연구들에서는 노인 당뇨병 환자 대상으로 했을 때 수축기혈압 170 mmHg의 초고위험군부터 150 mmHg의 중등도 위험군에 이르기까지 심혈관 위험도를 낮춰주는 것으로 나타났다.
일부 연구에서는 수축기혈압 140 mmHg, 이완기혈압 80 mmHg 이하로 관리하는 전략도 혜택을 보인 것으로 나타났다.
ACCORD 연구에서는 수축기혈압 타깃을 120 mmHg로 낮춰서 조절했을 때 140 mmHg 타깃치료군보다 추가적인 심혈관 혜택은 없었다. INVEST 연구, VDAT 하위분석연구에서도 65세 환자들을 대상으로 수축기혈압 타깃을 130 mmHg으로 설정했을 때 추가적인 혜택은 없는 것으로 나타났다.
한편 이완기혈압을 70 mmHg 이하로 낮췄을 때는 사망률이 증가한 것으로 나타났다며 공격적인 혈압관리가 추가적인 혜택이 없다는 점을 강조했다.
아스피린 요법은 당뇨병 환자들의 심혈관 위험도를 예방해 주는 것으로 나타났지만 노인 환자에서는 출혈 위험도와 평가할 필요가 있다. 이와 함께 아직 아스피린이 노인당뇨병 환자의 1차적인 심혈관 사건을 예방해 준다는 근거는 부족한 상황이다. 또 젊은 성인에 비해 노인 환자의 위장관 출혈률이 높다는 보고가 있다.
임세형 기자
shlim@monews.co.kr