약물치료시 저혈당증 위험도 평가 강조
1. 동반질환, 인지기능, 여명 평가
2. 나이에 따른 치료전략, 통용되지 않는다
3. 저혈당혈증 위험 고려한 약물치료 전략
4. 국내 가이드라인, 세분화 및 학회연합 필요
전반적으로 노인 당뇨병 환자의 약물치료 효과에 대한 근거는 많지 않다. 이에 보고서는 약물투여 시 저혈당혈증 위험도와 환자 개개인의 위험대비 혜택 평가, 비용대비 혜택에 무게를 뒀다. 오래된 약물들은 저혈당혈증, 위장관 내인성 등의 제한점이 지목된 반면, 최근 부각되고 있는 약물들은 아직 높은 약가가 발목을 잡았다.
노인 당뇨병 환자 약물요법
우선 메트포르민은 젊은 성인 제2형 당뇨병 환자와 마찬가지로 1차 약물로 처방할 수 있다.
저혈당혈증 위험도가 낮고 저렴하다는 것이 우선되는 이유다. 하지만 위장관의 내인성, 체중감소는 건강상태가 좋지 않은 환자들에게 치명적인 유해반응이 될 수 있다는 단서를 붙였다. 투여용량은 사구체여과율을 평가해 30~60 ml/min 때 감소시키고, 30 ml/min 미만일 때는 처방하지 말라고 권고했다.
설포닐우레아는 약가는 저렴하지만 저혈당혈증 위험도가 높아 처방기피 목록에 이름을 올렸다. 특히 글리부라이드는 저혈당혈증 위험도가 가장 높은 약물로 처방을 금했다. 티아졸리딘디온 계열 약물은 체중증가, 부종, 심부전, 골절, 방광암 등 위험도와 연관성이 있는 것으로 나타나 처방 시 주의를 요한다.
글리나이드 제제는 설포닐우레아 대비 저혈당혈증 위험도는 낮다. α-글제루코시다아제 억제제도 혈당관리 효과가 좋고 저혈당혈증 위험도도 낮은 것으로 나타났다. DPP-4 억제제도 잠재적인 노인 당뇨병 환자 약물로 이름을 올렸지만 이 약물들 모두 높은 비용이 걸림돌이 됐다.
또 α-글루코시다아제에 대해서는 "이론적으로 노인 환자들에게 좋은 약물이 될 수 있지만, 위장관 내인성, 빈번한 용량 추가 등의 제한점이 있다"고 부연했다.
GLP-1 유사제 작용제도 DPP-4 억제제와 비슷한 효과를 보이지만 오심, 체중감소 등 유해반응 문제가 있고, 주사제 투여전략도 장애물이 될 수 있다. 또 일부 GLP-1 유사체 작용제들은 용량 조절도 필요하다.
인슐린 치료는 젊은 성인 환자들과 비슷한 위험도를 가진 이들에게 효과가 있지만, 공격적으로 혈당을 관리를 하기 때문에 저혈당혈증 위험도를 명확하게 평가해야 한다. 장기작용 인슐린의 경우 평균 69세의 노인환자에서도 효과와 저혈당혈증 위험도가 젊은 성인과 유사하게 나타났지만, 75세 이상 동반질환을 수반하고 있는 환자들에 대한 근거는 거의 없다.
한편 최근 모습을 보이고 있는 SGLT-2 억제제는 노인환자들의 생식기 감염, 요실금 위험도에 대한 추가적인 연구가 필요한 상황이다.
ADA·AGS 권고사항 요약
▶신체기능적으로 건강한 노인 당뇨병 환자가 인지기능에 문제가 없고 여명이 많을 경우 젊은 성인과 같은 기준의 치료목표를 설정한다.
▶신체기능, 인지기능, 여명 등이 정상이 아닌 노인 당뇨병 환자들의 혈당목표는 개인적인 범위를 평가해 젊은 성인 기준에서 완화한 목표를 적용한다. 단 모든 환자들에서 고혈당혈증 증상, 위험도, 급성 합병증은 피하도록 해야한다.
▶심혈관 위험요소들은 환자들 각각의 위험대비 혜택을 평가해 치료한다. 단 고혈압 치료는 모든 노인 환자들에게 시행하고 지질 치료, 아스피린 치료는 여명이 있는 환자들에게 1~2차 예방효과가 있는 것으로 나타난 바 있다.
▶당뇨 합병증의 노인 환자들에게 시행하되 합병증이 기능장애를 유발할 수 있는지를 살펴봐야 한다.
▶노인성 증후군은 인지기능장애, 신체기능장애, 낙상 및 골절, 다약제복용, 우울증, 시각 및 청각장애 등으로 이에 대한 평가와 관리도 필요하다.
임세형 기자
shlim@monews.co.kr