만성요통 40%가 추간판 손상 원인
이러한 요통의 평생 유병률은 70~90%이며, 한창 일할 나이에 유병률이 높으므로 사회적 경제적 손실이 많다. 요통의 원인들을 감별하고, 실제로 통증을 해소시킬 수 있는 약물 치료 방법과 신경차단 치료 방법을 살펴보자.
요부의 해부
척추는 각각의 마디마다 3개의 관절로 연결되어 있는데 이 세 관절 복합체의 이상이 요하지통의 주된 원인이 된다.
일반적으로 추간판은 신경과 혈관이 분포하지 않으므로 추간판 자체는 통증이 없으며 섬유륜이 파열되어 그곳으로 수핵이 탈출되어 통증이 나타난다고 생각해 왔다.
그러나 최근 연구에 의하면 추간판의 바깥쪽 3분의1은 신경이 분포하는 것으로 밝혀졌으며 추간판 자체의 이상도 통증을 유발하는 것이 입증되었다.
즉 추간판의 탈출없이 내부파열 및 생화학적 변화로 추간판성 통증과 하지의 연관통이생길 수 있다.
척추동신경은 척수신경과 교감신경을 연결하는 교감신경간 교통지에서 분지되고, 이들 신경은 척수강 내에서 상하로 나누어져 최소 2분절 이상의 후방섬유륜, 후종인대, 척수 경막에 분포한다.
전방에서 다분절의 교감신경을 절제하니 섬유륜에 분포하는 신경섬유의 숫자가 감소하는 것으로 보아 척수신경보다는 교감신경이 척추동신경의 주성분임을 알 수 있다.
추간판의 혈관분포는 소아에서 성인이 되어 감에 따라 차이를 보인다.
소아 때에는 섬유륜에 혈관이 존재하나 성인이 되면 없어진다.
그러므로 소아에서는 자발적으로 추간판염이 생길 수 있으나 성인에서는 수술이나 손상 후 생길 수 있다.
후근 신경절은 척수 신경근의 외측에 있으므로 대부분 추간공 내에 위치한다.
그러나 척수강내, 추강공내, 혹은 추간공 외측에도 위치할 수 있다.
후근 신경절은 나트륨 통로가 농도로 존재하므로 신경근에 비해 기계적 자극에 더욱 예민하다.
신경외막에 기계적 자극이나 외부압력이 가해지면 직접적으로 활성화되어 통증이 유발될 수 있다.
이들 신경섬유가 분포하는 후관절, 추간판 인대, 근육, 신경근 및 신경절 등은 요통의원인이 된다.
탈출된 추간판, 비후된 후관절, 혹은 골극 등에 의하여 후근 신경절이 압박되면 지속적인 신경흥분이 일어나며, 기계적 압박이 소실된 후에도 오래 동안 통증과 이상감각을 지속시킨다.
병태생리
요통은 오래 앉거나 구부릴 때, 때로는 뒤로 젖힐 때 유발되기도 한다.
이는 추간판에 전해지는 압력이나 아탈구 때문이다.
추간판내 압력 증가로 인해 요통이 발생할 수 있다.
서있을 때의 추간판내의 압력이 100이라 하면 앉은 자세에서는 140정도이며, 앉아서 앞으로 구부리면 추간판 내의 압력은 더욱 증가된다.
그러므로 추간판성 통증은 오래 앉거나 구부리면 더 아파진다.
추간관절 이상은 뒤로 젖히면 통증이 온다. 전방 굴곡시보다 허리를 뒤로 젖힐 때 아탈구가 심하게 되므로 통증이 더욱 심해진다.
자세와 척추관의 상관은 전방굴곡시와 뒤로 젖힐 때 서로 반대이다.
전방굴곡시 추간판 내부의 압력은 증가되고 수핵은 뒤로 이동되고 척추관은 넓어진다.
뒤로 젖힐 때 추간판 내부의 압력은 감소되며 수핵은 추간판 전방으로 이동되며 척추관은 좁아진다.
신경근의 자극 여부에 따라 추간판 탈출증으로 인한 요통은 방사통과 전이통으로 나눌수 있다.
방사통은 직접 신경근을 자극하여 생기며, 하지의 원위부에 통증이 동반되는 경우가 대부분이다.
그러나 전이통은 외측 섬유륜과 같은 비신경 조직을 자극하여 생기며, 외측 섬유륜과 후종인대 병변 등으로 인해 보통 하지 근위부에 주로 통증을 호소한다.
그러므로 추간판 탈출증은 외측 섬유륜의 손상과 더불어 신경근 손상이 동반되므로 방사통과 전이통이 함께 나타나는 경우가 대부분이다.
신경근의 기계적 압박은 허혈, 축색수송의 차단 및 모세혈관의 투과도 증가 등으로 신경 손상을 일으키나 기계적 압박만으로 신경근 병증이 일어나지 않는다는 것이 일반적인 견해다.
즉 염증반응이 없는 신경은 기계적 압박으로 감각 및 운동신경의 장애, 단시간 지속되는 이상감각은 일으키나 지속적인 방사통을 일으키지는 않는다.
제거된 추간판의 면역조직검사로 돌출된 추간판에서는 신경의 염증을 일으키는 물질이나오고, 지속적인 방사통은 생화학적인 원인에 의한 것으로 밝혀졌다.
탈출된 추간판에서 발견된 염증 매개물질은 염증을 유발하는 정도가 10~20만 배나 높으며 세포독성을 가진다.
화학적으로 신경을 손상시키고 감각신경에 직접, 간접적으로 척수신경절과 신경을 감작시켜 통증을 일으킨다.
제거된 추간판을 면역조직검사를 하면 즉, 기계적 압박으로 감각 및 운동신경의 장애,단시간 지속되는 이상감각을 일으키나 지속적인 방사통을 일으키지 않으며 지속적인 방사통은 생화학적 원인에 의한 것으로 밝혀졌다.
일반적으로 요통의 원인 중 근육, 인대나 건의 염좌가 대부분을 차지한다고 알려져 있으나 요통의 주된 원인은 추간판의 손상에 의한 것이 만성요통의 40%에 달한다.
추간판성 통증은 심부통으로 같은 자세로 오래 앉아있다든지 허리를 굽혀 세수를 하거나 무거운 물건을 들 때처럼 추간판내 압력이 증가하는 경우에 통증이 증가한다.
추간판의 외측 섬유륜에 기계적 자극을 가하면 통증이 유발되는데 정상에서는 외측 3분의1의 섬유륜에 통증을 전달하는 섬유가 풍부하게 존재한다.
심하게 퇴행성 변화가 온 추간판에서는 신경분포가 확장하여 44%에서는 섬유륜의 내측3분의1까지, 22%에서는 수핵까지 분포하여 추간판성 만성요통에 중요한 역할을 한다.
현재까지 명확한 신경 전달경로가 밝혀져 있지 않으나 추간판성 요통은 교감신경과 수신경의 동신경 분지가 복수지배를 하고있는 것 같다.
통증의 원인은 이와 같은 기계적 원인외 화학적 원인이 같이 작용을 하는데 섬유륜의 외측에 분포하여 통각에 관여하는 염증매개체가 관여한다.
추간판내 스테로이드 주입은 염증매개체의 활동을 억제하여 통증이 감소한다.