보건복지부는 25일 건강보험정책심의위원회(위원장 보건복지부차관)를 개최, 내년도 건강보험료율과 보장성 확대계획 및 의료수가 인상률을 결정했다.

올해 건강보험 재정은 9월까지 3조 422억원 흑자를 기록 중이며, 연말까지 2조 2000억원 수준의 흑자(적립금 3조 7000억원 보유)가 예상된다. 내년도 보장성 확대, 수가 인상 및 보험료율 조정에도 올해 재정수지 흑자폭이 커서, 2013년 재정수지는 1조 7000억원 흑자(적립금 5조 5000억원 보유)가 예상된다.

내년도 수가는 유보된 의원수가를 제외하고 병원 2.2%, 치과 2.7%, 한방 2.7%, 약국 2.9%, 조산원 2.6%, 보건기관 2.1% 인상됐다. 관심사항을 짚어본다.

내년 새로 늘어나는 보장성은?
내년도 보험료율 인상이 1.6%로 최소화되면서 보장성 확대가 어느정도 진행될 것인지 관심이 커지고 있다.

올해 4조원의 건보재정 흑자가 예상된다고 해도 인구고령화와 소득증가 등에 따른 의료수요 증가에 대응하면서 보장성을 확대하기에는 보험료률이 낮다는 지적이 있기 때문이다.

특히 내년은 "2009~2013년 보장성 확대계획"의 마지막 해로써 당초 계획한 보장성이 제대로 확대되고 있는지 점검도 필요하다.

25일 건정심을 통과한 보장성방안에 따르면 중증질환으로 인한 "재난적 의료비"에 대한 부담 경감을 위해 고가의 항암제의 본인부담 경감 및 중증질환자에 대한 초음파 검사를 급여화 하기로 결정한 것이 눈에 띈다.

간암 치료제(넥사바), 위암 치료제(TS-1) 본인부담율이 경감되고 노인·아동 등 "취약계층"에 대한 보장성도 확대된다.

부분틀니, 입술갈림증도 보장성을 높이게 된다. 또한, 노인·여성 대상 대표상병을 선정하여 치료용 첩약에 대한 보험급여를 시범사업(3년)으로 운영하도록 했다.

치석제거 만으로도 치료가 완료되는 "간단치석제거"에 대한 보험적용을 신설하고, 집단 감염 등 위험성이 높은 결핵에 대해 검사비 보험 적용을 통해 예방효과를 높이도록 했다.

가입자단체(한국노총, 민주노총 등)에서는 선택진료·병실차액·간병비 급여화 검토를 건정심 소위 등에서 논의 될 수 있도록 건의했다.

1조5040억원의 재정이 소요되는 내년 건보보장성 확대 항목을 살펴보면 △초음파 검사(3000억원, 10월 시행)로 암, 뇌혈관, 심장질환 등에서 약 100만명이 본인부담 5 ~10% 수준만 지출하는 혜택이 있다. 중증질환자 초음파 검사 건당 평균 20~30만원 수준이어서 환자부담이 크게 줄어든다. △치석제거(2300억원, 7월시행)는 치석제거만으로 치료가 종료되는 간단치석까지 급여가 확대돼 향후 풍치 등 치주질환 감소가 기대된다. 대상자는 약 800~1000만명을 예상하고 있다. △소아선천성질환(구순구개열·430억원, 4월시행)은 1차 수술의 혜택을 받았으나, 추가수술의 보험적용을 받지 못했던 만6세 미만 아동 1만여명 혜택 예상(본인부담20%)된다. △항암제등 약제·치료재료(1100억원, 1월시행)는 위암치료제인 티에스원의 경우, 향후 본인부담률이 100%에서 5%로 인하돼 최대 5000명이 진료비 부담을 덜 것으로 기대된다. 현재 티에스원 1일 투약가격(보험적용 전)은 3만2262원이다. △110억원이 반영되는 결핵진단검사는 4월부터 시행된다. 결핵 확진 및 내성검사의 급여확대 적용으로 신속한 진단 및 처방이 가능할 것으로 기대하고 있다. △10월부터는 장애인 자세유지 보조기구에 100억원을 투입한다. 만18세 이하 중증(1,2급) 뇌병변 및 지체장애인 환자의 일상생활영역 확대 및 합병증 예방이 기대된다. 대상자는 약 5000명이다. △치료용 첩약은 3년 한시적으로 2000억원을 배정, 10월부터 적용한다. 노인·여성 등 대표상병에 대한 첩약급여를 하게 된다. 상병결정은 한약관련 제도정비 및 이해단체 협의를 통해 추진키로 했다. △부분틀니는 7월부터 시작되며, 6000억원을 반영했다. 올해 완전틀니 급여적용에 이어 만75세 이상 어르신들(약 200만명)의 부분틀니를 급여화해 했다. 본인부담은 50%다.

복지부는 시행시기 및 내용·기대효과는 세부적용방안 등에 따라 변경이 가능하다고 밝혔다.

보험료율과 환산지수는 어떻게 결정됐나
보험료율(%)은 80/1000의 범위안에서 "건강보험정책심의위원회"의 의결을 거쳐 대통령령으로 정하게 된다.

보수월액의 경우 지난 2009년 5.08에서 2010년 5.33, 2011년 5.64, 2012년 5.80으로 증가세를 보이고 있다. 이번에 1.6%가 늘어나 내년엔 5.89가 된다. 지역 부과점수당 금액은 각각 148.9원, 156.2원, 165.4원, 170.0원이었으며, 내년엔 172.7원이 된다.

월 평균 보험료는 직장(가입자당)은 올해 9만939원에서 9만2394원으로 1455원이 늘고, 지역(세대당)은 7만8127원에서 7만9377원으로 1250원 증가한다.

건강보험정책심의위원회는 복지부장관 소속 25인으로 구성(위원장 복지부차관)된다. 가입자대표(8명)는 근로자단체 2인, 사용자단체 2인, 시민단체·소비자단체·농어업인단체·자영업자단체 각 1인. 공급자대표(8명)는 의협 2인, 병협, 치협, 한의협, 간호협, 약사회, 제약협회 각 1인, 공익대표(8명)는 복지부, 기재부, 건보공단, 심평원 각 1인과 전문가 4인으로 구성된다.

수가(환산지수)는 건강보험공단과 의약계 대표가 1년 단위 계약으로 정하고, "재정운영위원회" 심의·의결을 거쳐야 한다. 계약기간 만료 75일전(올해는 10월17일)까지 계약을 체결하지 못할 경우, 복지부장관이 건강보험정책심의위원회 의결을 거쳐 정하게 된다. 재정운영위원회는 건강보험공단 소속 30인으로 구성(위원장 공익대표 중 호선)하게 되는데 직장가입자대표(10명)는 근로자단체·사용자단체 각 5인이며, 지역가입자대표(10명)는 농어업인단체 3인, 자영업자단체 3인, 시민단체 4인이다. 공익대표(10명)는 복지부, 기재부 각 1인, 전문가 8인으로 구성된다.
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