정신병적 우울증, 항우울제+비정형 항정신병야굴 우선 처방
1. 새로운 내용은?
2. 정신병적 양상없는 우울증
3. 전문가들의 선택은?
4. 인터뷰 : 서정석 충주병원 정신건강의학과 교수
대부분의 정신건강의학과 전문의는 정신병적 우울증 약물치료로 항우울제+비정형 항정신병약물을 선택하는 것으로 나타났다.
2차 선택으로는 항우울제+정형 항정신병약물, 비정형 항정신병약물 단독치료, 전기경련요법 등을 처방하는 것으로 조사됐다.
이번 지침서에서 정신병적 우울증 약물치료 부분을 담당한 국립서울병원 이황빈 정신건강의학 전문의는 2006년 설문지를 수정했고, 전략을 1차와 2차로 나눠 기획했다고 했다.
이 전문의는 "초기 전략에서 항우울제와 비정형 항정신병약물의 병용치료가 1차 선택인 동시에 최우선 치료인 것은 지난 2006년과 다르지 않았다"며 "병용치료에서 1차 선택 항우울제로 SNRI, SSRI, 멀타자핀 등이 선호되는 것은 같은 결과였다"고 밝혔다.
또 "선호도 순서가 SNRI > SSRI >멀타자핀 순에서 멀타자핀 > SNRI, SSRI 순으로 달라졌다"라고 2006년과의 차이점을 설명했다.
병용하는 1차 선택 비정형 항정신병약물로는 쿼티아핀, 리스페리돈, Olanszpine, 아리피프라졸으로 변화한 것으로 조사됐다.
항우울제 교체시 다른 계열 선호
초기 치료에 반응을 보이지 않을 때는 2차 치료 전략으로 다른 항우울제로 교체 혹은 추가, 다른 비정형 항정신병약물로 교체했다.
3차 치료 전략으로는 다른 항우울제로 교체 혹은 추가, 다른 비정형 항정신병약물로 교체 또는 추가하는 전략을 선택하는 것으로 조사됐다.
그는 "항우울제를 교체할 때는 첫번째 선택인 멀타자핀, SSRI, SNRI 내에서 기존에 사용하지 않은 약물로 교체하는 사람이 많았다"며 "약물을 추가할 때도 멀타자핀, SSRI, SNRI 중에서 사용하지 않았던 약물을 추가로 사용하고 있었다"고 말했다.
항정신병약물의 첫번째 선택은 쿼티아핀, 아리피프라졸, 올란자핀, 리스페리돌 등을 선택했고, 2차 선택으로는 아미설프라이드, 지프라시돈, 블로나세린, 로디핀, 클로자핀 등을 선택하는 것으로 나타났다.
강화요법을 선택할 때 첫 선택으로는 발포레이트, 카바마제핀, 라모트리진, 토피라메이트, 가바펜틴, 부스피론, 핀돌롤 등을 택했다.
항우울제의 적정 치료기간은 반응이 거의 없을 때는 최소 2.40주에서 최대 4.77주였다. 또 부분적인 반응을 보일 때는 최소 3.44주에서 최대 6.93주였다.
비정형 항정신병약물의 적정 치료기간은 반응이 거의 없을 때 최소 2.17주에서 최대 4.38주였다. 부분적인 반응을 보일 때는 최소 3.23주에서 최대 6.18주였다.
기분부전장애·멜랑콜리아 등 임상아형·유지기 치료
SSRI·SNRI·멀타자핀 1차 약물 선택
기분부전장애나 멜랑콜리아, 소우울장애 등 임상아형 치료 전략은 크게 지난 2006년 지침서와 차이점을 나타내지 않았다.
기분부전장애는 항우울제 단독치료가 최우선 치료로 권장됐고, 2차 치료로는 항우울제+비정형 항정신병약물 병용치료, 항우울제+항우울제 병용치료, 기분조절제 단독치료 및 비정형 항정신병약물 단독치료 등이 선택됐다.
일산백병원 정신건강의학과 박영민 교수는 "기분부전장애 1차 약물로 플루복사민을 제외한 SSRI, SNRI, 멀타자핀 등을 선택했다"며 "TCA, 플루복사민, 부프로파온, 티아넵틴, 모틀로베마이드 등을 2차 약물로 처방하고 있다"고 말했다. 또 박 교수는 이러한 처방 양상은 멜랑꼴리아 양상과도 비슷하다고 설명했다.
소우울장애의 약물치료가 필요하다고 답한 전문가가 67%였고, 33%가 약물치료가 필요하지 않다고 답했다. 또 유지치료 기간은 77%의 전문가가주요 우울장애에서 일반적으로 권고되는 유지치료 기간보다 짧아도 된다고 응답했다.
박 교수는 "유지치료와 관련, 1회 삽화시 약 40%의 전문가가 6개월~1년 정도의 유지기간을 갖는다고 답했다"며 "2회 삽화 이후에는 최대 1년 이상을 유지한다는 응답이 70%, 계속 유지한다는 답변도 20%였다"고 말했다.
소아청소년·여성·노인 우울장애 조사
이번 지침서는 2006년도에 진행하지 않았던 소아청소년, 노인, 여성의 주요 우울장애에 대해 조사했다.
소아청소년 주요 우울장애 경도 및 중증도 삽화의 초기 약물치료 전략으로 항우울제 단독치료를 선택했고, 2차 전략으로는 항우울제+우울제를 선택했다.
또 소아청소년의 정신병적 양상이 없는 주요 우울장애에서도 초기 약물치료로는 항우울제 단독치료를 선택하는 사람이 많았다. 노인 우울장애의 주요 우울장애의 경도 및 중증도 삽화 초기 약물치료 전략으로도 항우울제 단독치료를 하는 사람이 많았다.
산후 우울증 환자의 약물을 선택할 때는 우선 항우울제를 단독으로 선택한 후 이후 항우울제+비정형 항정신병약물, 기분조절제 단독치료, 기분조절제+비정형 항정신병약물, 항우울제+에스트로겐 등을 선택하는 것으로 조사됐다.
신세계효병원 임은성 정신건강의학과 전문의는 "2006년 2차 전략에 포함됐던 에스트로겐 단독치료와 전기경련요법이 이후 전략으로 떨어졌다"며 "산후우울증의 정신병적 양상이 없는 중증 삽화에서도 에스트로겐 단독치료는 좋은 성적을 받지 못했다"고 말했다.
이번 지침서에는 경두개 자기자극법(TM S) 현황도 포함됐다. 주요우울장애의 치료를 위해 TMS를 고려하냐는 질문에 답한 42명 중 33명이 고려하지 않는다고 응답했고, 9명만이 고려한다는 답했다.
또 TMS를 고려하지만 현실적인 여건으로 시행하지 않고 있느냐는 질문에는 35명이 그렇다고답한 반면 11명은 아니라고 답했다. 1년에 시행하는 환자는 평균 16.6명이었고, 환자 1명당 시행 빈도는 1주에 4.5회였다.
박선재 기자
sunjaepark@monews.co.kr