스테로이드 경막외 사용 임상농도 안정성 입증

3. 원인과 발생기전

급성 요부염좌는 대개 무거운 물건을 들거나, 옆으로 틀거나, 앞으로 구부리거나, 추락사고 등에 의해 발생하나 외상 등의 과거력이 없을 수 있다.

섬유륜, 인대, 및 근육 등의 일부가 파열되면 급성요통이나 하지의 연관통이 나타나는데 대개 수주일 이내에 증상이 호전된다. 이때 통증은 매우 극심하므로 이상한 자세를취하는 경우가 흔하다.

급성 요부염좌의 치료를 위해서는 대요근구 차단이나 경막외 차단을 시행하여 증상의 호전을 가져올 수 있다.

간혹 생명을 위협하는 다른 질환에 의할 수도 있으므로 감별을 하여야 한다.

추간판 내장증은 추간판의 탈출 없이 추간판 내부파열로 야기되는 질환으로 만성요통과 하지의 연관통을 동반한다.

외상의 과거력이 없을 수도 있으나, 무거운 물건을 들기, 엉덩방아, 추락, 교통사고 등의 외상의 과거력이 있는 경우가 흔하다.

증상으로는 심한 요통과 하지통이 지속되며, 오래 앉아있지 못하고, 전방굴곡 시 통증이 증가되며, 통증이 만성적으로 지속되므로 우울증, 불면증, 체중감소 등이 있다.

추간판 탈출증은 일반인들에게 "디스크" 혹은 "좌골신경통"으로 잘 알려진 질환이다.

요통과 연관통 및 방사통을 동반하며 하지 직거상 검사에서 이상을 보인다.

추간판은 척추에 가해지는 힘을 분산시키고 흡수하며 유연성을 증가시키는데 나이가 들면 생화학적 및 물리적으로 형태와 구성성분에 변화로 퇴행성 변화를 초래하므로 섬유륜이 약해지고 쉽게 찢어지므로 추간판 탈출증이 생긴다.

추간판의 수분 흡수능력의 약화는 수핵의 충격흡수력을 약화시키므로 정상과 달리 섬유륜에 불균등하게 힘을 분산시키고 심한 퇴행성의 경우는 수핵이 충격흡수를 완전히 소실하므로 추간판 탈출을 초래한다.

추간판 탈출증은 서서히 통증이 진행하는 강직성 척추염같은 다른 퇴행성 질환과 달리요하지통의 발병시기가 명확하며 유발요인이 있으므로 감별할 수 있다.

임상증상은 날카롭고 타는 듯하며 찌르고 뻗치는 통증이 하지의 후외측으로 있으며, 저리거나 감각이상 및 운동마비 등이 존재할 수 있다.

확실한 진단을 위해서 MRI와 CT 척수 조영술(myelogram)이 가장 중요하다.

추간판 탈출증 환자의 70%는 발병 4주내 통증이 대부분 소실하므로 발병 후 6주간 대증적 치료를 하는 것이 바람직하다.

추간관절 증후군은 일종의 퇴행성 척추증으로 요통이나 하지의 연관통을 나타내며 허리를 뒤로 젖힐 때 통증이 증가하며 앉아있으면 서있는 것보다 편하다.

추간관절내 연골의 퇴행성 변화로 생기는 매개 물질이 신경섬유를 자극하거나, 추간관절 자체의 이차적 변화와 관절낭의 견인이나 압력으로 신경이 활성화되고 감작된다.

정상에서는 유해성 자극에만 통증이 유발되나 이렇게 감작된 신경은 적은 자극에서도 심지어 자극이 없이도 자발적으로 활동하여 통증을 유발하며, 주위의 근육을 수축시키며 주위신경에까지 자극을 준다.

주로 50~60대의 고령인 사람에서 많이 발생한다.

척추관 협착증은 추간판이나 추간관절의 퇴행성 변화로 관절 비후, 골극 등이 나타나면 상대적으로 척추관이 좁아져 신경근 압박 증상이 나타나며 발생한다.

추간판 탈출증과 달리 하지 직거상 검사는 대개 정상으로 나오며 특징적으로 신경성 간헐성 파행이 나타난다.

척추관 협착증은 혈관성 간헐성 파행과의 감별이 필요하다.

혈관성 파행은 걸어가면 산소소모가 증가하므로 통증이 나타나고, 자세와 관계없이 쉬면 증상의 호전을 가져온다.

또한 족배부나 발목에서 맥박을 촉지하면 알 수 있다. 이에 비해 신경성 파행은 앉거나 허리를 앞으로 구부리면 척추관이 넓어지므로 통증이 완화된다.

보통 환자들은 버스를 타러가기 위하여 몇 번 쉬었다가 간다고 한다.

치료를 위해서는 경막외 차단, 신경근 차단 등을 할 수 있으나 만성적인 경우는 효과가 감소하므로 수술을 필요로 한다.

협부 결손증 및 척추전방 전위증은 정상인의 6%에서 보인다. 대개 통증은 없으나 간혹요통과 하지 연관통을 호소하기도 한다.

척추관 전방 전위증은 외상성 및 병적 전위증도 있으나 협부형과 퇴행성이 가장 흔하다.

앞에서 알아본 질환 외에 통증치료실에서 흔히 다루는 요하지통의 원인은 골다공증, 근근막 통증증후군 및 수술실패 증후군 등이 있다.

강직성 척추염, 골절, 감염, 종양, 마미증후군 그리고 고관절의 이상 등을 조기에 감별하여 적절히 대처하여야 한다.


4. 요하지통 치료의 개요

요통은 근 골격계의 역학적 요인에 의하므로 역학관계를 염두에 두고 원인을 제거하는데에 초점을 맞추어야 한다.

그리고 치료에 환자자신을 동참시키는 것이 무엇보다 중요하다. 환자에게 통증의 원인이 무엇이며 원인을 제거시키는 방향으로 교육을 시킨다.

만성요통은 단순히 허리의 병변 외 우울증, 불안증 및 불면증 등도 동반하며, 최근 만성요통 환자는 지속적인 신경흥분으로 시상, 전전두엽 피질 및 대회피질에서 비정상적인 화학반응이 증명되었다.

그러므로 어느 한가지 치료에 의존하지 말고 다과적으로 복합적인 치료가 요구되며 초기에 적극적으로 치료를 하여 말초 감작에 의한 중추의 변화를 방지하는 것이 중요하다.

보존적 치료의 적응증으로는 급성 요통 환자가 있으며 종류로는 침상안정, 약물투여, 냉온요법, 경피적 전기신경자극, 레이저 치료, 침술 등이 있다.

치료 효과를 극대화시키기 위해서는 침상안정은 2일 이내가 적당하고 너무 살이 찐 사람은 체중을 감량시키고, 금연, 스트레스 감소를 위한 조언, 소염진통제와 근이완제투여 외 필요하다면 항우울제, 항불안제 등의 보조약제도 적절히 투여할 수 있다.

신경차단요법은 보존적 치료에 잘 반응하지 않는 급성통증인 경우와 만성통증으로 수술 이외의 여러 가지 통증치료 중의 하나로서 시행하게 된다.

수술요법은 너무 견딜 수 없어서 수술을 해달라는 환자의 요구가 있을 경우가 제1의 수술적응증이고 신경압박이 심하여 방광 및 괄약근 마비로 대소변 조절이 지속적으로 되지 않을 때, 하지에 마비 및 위축이 지속적으로 진행될 때, 과거의 통증보다 더 심하게 재발되는 통증이 있을 때, 확인된 악성 종양이 있을 때, 6~12주 정도의 보존적 요법에서 효과가 없을 때, 장기간 보존 요법을 실시할 수 없을 때이고 경피적 수술, 수술적 수핵 제거술, 감압술, 유합술, 기기고정술이 있다.


5. 신경차단요법

경막외강에 국소마취제와 스테로이드 주입은 수핵탈출증과 이로 인한 방사통에 탁월한효과가 있다.

그러나 방사통이 존재하지 않은 요통환자에서는 효과가 오래가지 않는다.

일반적으로 요통환자에서 경구 스테로이드 투여는 심한 부작용 때문에 추천되지 않는다.

경막외 차단의 부작용은 경막외 농양, 세균성 뇌막염, 두통, 안구내 출혈, 통증의 악화, 경막천자, 하지마비 등이 있고 스테로이드 자체에 의한 부작용은 혈당치의 증가, 수분저류, 심부전, 혈압상승, 소화장애, 발열, 권태, 발진, 대퇴골두의 무혈성 괴사증등이 있다.

국소마취제 시험용 1~2㎖를 투여한 후 이상이 없으면 스테로이드 혼합액을 투여하는데국소마취제는 0.5%이면 감각을 충분히 차단하며, 중요한 것은 가능한 병변 부위에 가깝게 투여하여야 한다.

사용 가능한 적정 용량은 부위별로 다르다.

요부에서는 5㎖정도가 적당하며, 미추부에서는 필요에 따라 20㎖까지 용량을 증가시켜약제가 병변 부위에 충분히 도달하게 하여야 한다.

특히 미추경막외 차단 시 전체 용량을 증가시키면 스테로이드와 국소마취제의 직접적인 작용 외 독성물질을 희석시키며, 유착을 박리시킬 가능성도 있으며, 스테로이드의 첨가물을 희석시키는 이점도 있다.

그러나 신경장애가 심한 환자에서 너무 많은 용량을 투여하면 신경계 합병증이 생길 수 있으므로 주의를 하여야 한다.

현재 임상농도에서 스테로이드의 경막외 사용은 안정성이 입증되었다.

정확한 부위에 적절히 치료를 한다면 10~20㎎의 스테로이드만을 사용하여도 비슷한 효과를 기대할 수 있다.

성공률은 증상이 오래되지 않을수록 효과가 좋다. 신경근성 통증의 원인은 주로 염증성이다.

그러므로 치료가 늦어지면 염증반응과 치유과정으로 신경내외에 유착을 초래하고, 신경근을 추간공 사이에 고정시키며, 신경에 혈류의 감소를 시켜 일반적인 소염진통제 복용에 반응이 없게 된다.

경막외 스테로이드 요법은 염증성 신경근 병증에는 효과가 있으나 압축성 신경근 병증에는 효과가 미약하다.

만약 일시적인 효과만 있다면 다시 환자를 평가 하여야 한다.

신경근 차단 요법은 경막외 차단 등으로 효과를 기대할 수 없을 때 사용할 가치가 있다.

적응증 신경근 증상이 있는 질환. 신경근에 조영제를 투여함으로써 신경근 주위에 유착 및 압박 상태를 알 수 있으므로 진단과 동시에 치료 목적으로 시행하는 방법이다.

합병증은 지주막하 천자로 인한 척추 마취, 신경근 손상 및 신경염, 출혈 등 여러 가지이다.

추간관절 차단은 추간관절내 직접 국소마취제와 스테로이드 혼합물을 주입하는 것으로서 합병증은 지주막하 천자로 인한 척추 마취, 신경근 손상 및 신경염, 출혈 등 여러 가지이다.

유발점 차단은 근근막 증후군에서 통증 사이클을 끊어주는 수단으로 사용하는 방법이다.

유발점에 직접 주입하여야 효과적이다.
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