전자문서교환(Electronic Data Interchange)방식을 이용한 청구는 건강보험 요양급여비용의 청구에서 심사 및 지급결과 통보 등 일련의 처리과정을 컴퓨터통신에 의거 온라인으로 자동처리하는 것을 말한다.
진료비 청구 및 심사 지급통보를 수작업 실시 후 서류를 작성해 상호 교환하는 것에 비해 첫째, 요양급여비용 청구를 위한 명세서 출력, 포장, 우송 등의 절차가 생략되어청구기간이 단축되는 등 요양기관의 청구업무가 간소화 되고 둘째, 요양급여비용 심사를 위한 명세서 입력과정이 불필요해 심사 지급기간이 그만큼 단축된다.
국민건강보험법시행규칙상에도 EDI청구기관의 심사기간이 서면(디스켓)청구기관(40일)보다 훨씬 빠른 15일로 규정되어 있으며 불가피한 사정으로 심사기간이 경과된 경우 EDI청구건에 대해서는 청구액의 90%를 우선 지급하는 "가지급제도"를 시행하고 있다.
세번째 장점으로는 서면청구기관에 비해 더욱 상세한 심사조정내역을 신속히 통보하고있음에 따라 요양기관에서는 신속, 정확한 심사결과 확인과 진료내역 분석이 용이하고네번째 장점은 서면청구시보다 청구를 위하여 첨부하여야 할 증빙서류가 감소하며 컴퓨터통신으로 송신이 가능하게 되는 등 청구업무가 크게 간소화 된다.
EDI청구기관에 대해서는 자율적으로 성실하게 요양급여비용을 청구하는 EDI청구 의원 약국에 대하여 전산심사 이외의 심사절차를 생략하는 녹색인증제도를 실시하고 있으며 2/4분기부터 의약품구입내역 목록표 제출을 면제해 주는 혜택을 주고 있다.
반면 서면 디스켓청구기관의 경우, 확인서 제출대상월의 요양급여비용 청구시까지 "구입내역확인서" 미제출시에는 접수반송 또는 접수보류하는 등 확인서 제출이 강화되고 있다.
특히 지난 6월부터 9월까지 EDI를 신규로 개통하는 기관에 대해서는 인정일이 속한 월의 다음분기부터 2분기 동안 자율시정통보를 유예하고 병원급 요양기관은 초기 개통비가 면제, 의원, 치과의원, 한의원, 보건기관 및 약국은 가입비 면제 및 이용료 1개월분을 면제 등 특별 인센티브를 제공하고 있다.
자세한 문의 (02)705-6197
자료제공 : 심평원 상담부