청구·심사·현지조사 등 심평원 업무 이관 요구 목소리 높여



"심평원은 정치적 타협의 협상물이며, 그들의 심사가 한계를 맞았다"

"진료비 심사와 지급을 모두 공단이 하겠다"

공단이 다시금 심평원의 급여결정·청구·현지조사 등의 업무 이관을 주장했다. 힘 겨루기를 촉발시킨 공단은 건보재정의 안정화와 운영 효율화를 위해서라도 처음으로 돌아가 재논의를 해야 한다는 것이다.

19일 건강보험공단 쇄신위원회는 "속히 심평원이 대화 창구를 열고, 업무와 관련된 재논의를 진행해야만 건보 지속성을 보장할 수 있을 것"이라며 급여결정 구조 및 진료비 청구·심사·지급체계 합리화 방안을 발표했다.

현재 의료행위·약제·치료재료 등 보험급여 여부와 가격결정에 있어 급여결정권한이 심평원에서 설치한 전문위원회에서 수행 중이다.

이들 구성원이 대다수가 의료공급자로 이뤄져 의료행위나 약제가 진입하기는 쉬우나, 재정부담에 대한 인식이 부족해 급여로 결정된 항목이 지나치게 많다는 지적이다.

실제 새롭게 급여등재된 행위가 가파르게 증가하고 등재품목 수도 매년 1200여개씩 급증하는 것은 물론, 등재 후 행위량, 상대가치점수 등에 대한 체계적인 평가 기전이 없는 등 사후관리가 부실하다고 진단했다.

현재룡 급여관리실장은 "행위나 치료재료는 물론 약가협상을 제외하고 대부분 약제 관리업무도 심평원에서 하고 있다"면서 "이로써 약제비 적정관리 기능이 취약한 실정"이라고 토로했다.

이어 "보험 재정상황과 가입자 관점의 급여적정성 등이 우선 고려되는 급여결정구조로 개편돼야 한다"면서 지출구조의 첫 단추인 급여결정권을 보험자인 공단으로 이관해야 한다는 주장을 펼쳤다.

공단의 제안에 따르면 임상·의학적 타당성은 심평원이 하도록 내버려두되, 행위, 치료재료, 의약품 등의 급여여부 판단과 가격결정은 모두 공단이 하겠다는 것이다.

더불어 최근 5년간 현지조사가 이뤄진 요양기관이 800곳(1%)에 불과, 100년에 한 번 꼴로 이뤄지고 있음을 지적하면서, 이에 대한 업무를 공단으로 이관해 부당청구를 예방하고 복지부 인력한계를 보완할 수 있다고 밝혔다.

이러한 공단의 쇄신위 플랜이 심평원의 창립 목적을 훼손한다는 비판에 대해 "창립 이유가 표면적으로는 중립성과 건정성확보지만, 이면적으로 들어가보면 정치적 타협의 협상물"이라면서 "공단이 하나의 조직으로 통합되면서 커지니까 심사기관을 별도로 독립시킨 것"이라고 반박했다.

또 현 실장은 "이번 요구가 심평원의 업무를 빼앗아 이권을 쥐고 권한을 확장하려는 속셈은 아니다"라며 "기관 유불리를 떠나 제도를 제대로 세우고 건강보험을 튼튼하게 하기 위해 객관적으로 만들었다"고 자평했다.

한편 이번 쇄신위 복지플랜은 복지부나 국회 등에서 오해 없도록 공단 측에서 충분히 설명을 하고 있으며, 관련 부서에서 법령을 다듬는 중이다.
저작권자 © 메디칼업저버 무단전재 및 재배포 금지