공단, 노인장기요양보험 부당요인 리스크 마트 구축 사업 추진

장기요양기관의 부당청구 수법이 나날이 지능화되고 다양해지면서 사전 차단 또는 사후 적발 시스템이 절실하다는 지적이 제기됐다.

이에 따라 국민건강보험공단은 오는 2014년까지 노인장기요양보험 급여비용의 거짓·부당청구 색출 및 탐지를 위한 부당청구감지 시스템을 도입한다고 5일 밝혔다.

공단은 이를 도입하기 위한 준비로 이달부터 내년 1월까지 "노인장기요양보험 부당요인 리스크 마트(Risk Mart) 구축" 사업을 추진한다.

공단은 지난 2008년부터 현지확인심사, 보건복지부의 현지조사 등으로 526여억원의 부당청구 비용을 환수결정했고, 교육 및 계도를 통한 건전한 청구 풍토 조성, 신고포상금제도로 감시기능 확대 등의 노력을 해왔다.

하지만 장기요양기관의 부당청구 수법이 날로 지능화되면서 이를 해결하기 위한 근본적인 시스템 마련이 절실한 상태였다.

근본적 해법 마련을 위해 지난해 공단은 "장기요양 급여비용 심사·분석기반 점검 및 향후 발전방향" 연구용역을 실시한 결과, 금감원이나 금융회사 등에서 활용 중인 "부당감지시스템(FDS)"을 도입하는 방안을 제안받았다.

이를 시행하기 위해 우선 공단 내·외부 데이터를 통합해 다양한 부당요인을 체계화했고, 부당청구 위험요인을 관리하는 리스크 마트를 구축하기로 결정했다.

앞으로 공단은 부당적발 자료를 기초로 한 통계 기반의 "모델 룰"과 급여비 산정기준 등에 기초한 "비즈니스 룰"을 만들어 리스크 마트를 구축한 후, 이를 기반으로 부당모형을 개발한다.

이후 약 1년간 시험운영을 거쳐 오는 2014년부터 부당청구감지시스템을 구축해 운영할 계획이다.

공단 관계자는 "리스크 마트 구축으로 자료관리의 체계화와 통계기법을 활용한 분석은 물론 장기요양보험의 올바른 수급질서 확립을 위한 FDS 도입 기반이 조성될 것"이라고 기대했다.
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