일본, 초음파검사+AFP,+AFP-L3+DCP 검사 모두 시행

1. 초음파, 간암 감시검사와 애증관계?

2. 미국과 유럽 등은 왜 AFP를 하지 않을까

3. 초음파와 AFP 대체할 바이오마커는?

4. 세브란스병원 소화기내과 김도영 교수


간암이 발생할 위험이 높은 환자를 대상으로 초음파 검사 등 감시검사를 하는 것은 이미 전 세계적인 표준치료다.

그런데 감시검사를 하는 방법들은 지역에 따라, 임상의사에 따라서도 차이가 있다.

이처럼 간암 감시검사를 규정할 확실한 가이드라인 없다는 것은 아직도 더 많은 연구가 필요하다는 뜻으로 봐야 할 것이다.


미국이나 유럽의 간학회는 간암 발생이 높은 위험군은 6개월마다 주기적으로 초음파 검사를 단독으로 하는 것을 권고하고 있다.

과거 미국이나 유럽 간학회는 간암의 배가시간(doubling time)을 고려해 6~12개월로 검사주기를 정했었다. 그런데 최근에 6개월로 초음파 검사 기간을 6개월로 단일화 했다.

또 다른 변화는 과거 초음파 검사와 함께 사용했던 AFP(alpha-fetoprotein)을 감시검사의 낮은 민감도와 특이도가 낮다는 이유를 들어 초음파 검사만을 시행할 것을 권고했다.

세브란스병원 소화기내과 김도영 교수는 미국과 유럽이 AFP을 감시검사 항목에서 제외시킨 것은 비용 때문일 것이라 설명했다. 김 교수는 "유럽 국가는 혈액검사 비용이 굉장히 비싸다"며 "AFP은 비용 대비 효과를 고려했을 때 효과가 높지 않다고 판단한 것 같다"고 말했다.

미국과 유럽 국가 등과는 다르게 일본과 우리나라는 AFP 검사를 기본적으로 시행하고 있다. 일본 간학회는 간경변증이 있는 super-high-risk군에서는 3~4개월마다 AFP, AFP-L3, DCP 검사를 하고 6~12개월마다 역동적 조영증강CT나 조영증강 MRI 검사를 권고하고 있다.

또 high-risk군에 속하는 B형 또는 C형 간염 보유자에게는 6개월마다 초음파, AFP, AFP-L3, DCP 검사를 하라고 제시하고 있다.

분당서울대병원 소화기내과 정숙향 교수는 "일본이 간암 감시검사에서 AFP 등을 포함한 3가지 검사를 모두 시행하는 것은 3가지 검사가 보험적용이 되기 때문이다"며 "비용 대비 효과를 생각하면 그다지 효과적이지 않다"고 회의적인 시각을 보였다. 우리나라는 지난 2009년 개정된 간세포암종 진료 가이드라인에서 6~12개월을 주기로 초음파 검사와 AFP 검사를 하라고 권고하고 있다.











초음파는 미운 오래새끼? 미운 오래새끼 대체할 방안은 없다?

간이나 심장 등의 내부 장기 이미지를 보기 위해 반사된 음파를 사용하는 것이 초음파다. 통증 없이 신속하게 사용할 수 있고 특히 방사선을 사용하지 않아 환자를 진단하고 치료경과를 판단하는데 더 없이 좋은 의료장비인 것은 확실하다.

간초음파 검사는 간 내 종양 덩어리가 존재하는지를 확인하는 초기 테스트로 주로 사용하고, 이를 통해 간경변증, 간암, 간내결절, 담석증 등을 진단한다.

여러 장점이 있음에도 초음파는 민감도 등이 떨어지는 치명적인 단점이 있다. 특히 감시검사에 사용하는 초음파는 더욱 그렇다.

13개의 연구를 메타분석한 보고에서 감시검사로서의 초음파의 민감도와 특이도는 모두 94%였다. 조기간암으로 정의된 Milan criteria(5cm 미만의 단일 결절 또는 3cm 미만의 최대 세 개 결절)를 만족하는 간암에 대한 초음파 민감도는 겨우 63%였다.

실제 임상에서 간암을 2~3cm 정도의 단일결절로 정의할 때 초음파 검사를 통해 진단되는 경우는 겨우 60% 밖에 되지 않는다. 40%의 환자가 간암을 제 때 진단받지 못하고 뒤늦게 치료를 받게 되는 것이다.

초음파의 간암 감시검사에서 초음파가 민감도와 특이도가 떨어지는 이유는 간암 자체의 특성 때문이라고 전문가들은 입을 모은다. 세브란스병원 소화기내과 김도영 교수는 "간경변이 있는 환자의 간은 거칠고 결절형이고 게다가 우둘투둘해 초음파검사로 간암을 진단해 내기 매우 어렵다"며 "초음파를 하는 의사의 숙련도와 초음파 기계의 해상도도 영향을 미친다"고 말했다.

극복하는 방법은?
간암 환자의 감시검사에서 초음파가 민감도와 특이도가 떨어지지만 초음파를 대신할 뾰족한 대안은 없다는 게 전문가들의 공통된 의견이다. 간을 전공하는 의사들의 고민이 시작되는 지점이기도 하다.

몇몇 의사들은 초음파 검사의 취약점을 보완하기 위해 CT나 MRI를 간암 감시검사에 사용하기도 하는 것으로 보인다.

미국 토마슨 제퍼슨 대학병원 등은 간암 감시검사에 초음파 검사를 아예 하지 않고 MRI를 6개월 간격으로 시행하는 것도 같은 맥락으로 읽을 수 있는 부분이다.

이에 대해 분당서울대병원 소화기내과 정숙향 교수는 "CT를 간암 감시검사에 사용하면 반복적으로 방사선 노출을 하게 되고 비싼 조영제도 사용해야 한다"며 "MRI는 비용이 비싸고 검사시간이 오래 걸려 비용 대배 효과 등을 고려할 때 만족스럽지 못하다"고 CT와 MRI의 한계점을 설명했다.

또 "2세대 조영제인 소나조이드 등 조영증가 초음파 검사는 감시검사를 하는 환자에게 사용하는 것에는 무리가 있다"라고 말했다.

소나조이드, 마이크로버블의 지속시간 길어 정확한 검사 가능

초음파 검사의 단점을 극복하기 위해 조영증강 초음파 검사가 주목을 받고 있다. 최근 GE헬스케어가 내놓은 소나조이드는 2세대 조영제로 double injection techniche 즉 이중 조영 증강 초음파 검사에 사용된다.

마이크로버블 지속시간이 기존 조영제가 3~4분이었다면 소나조이드는 2~3시간이라 혈관과 간실질 부위를 더 명확하게 확인할 수 있다는 장점이 있다.

또 쿠퍼(Kupffer)세포의 이물질 포식 기능을 활용해 1cm 미만의 작은 병변까지 찾아낼 수도 있다. 이는 간암을 조기에 진단하는 것은 물론, 간암 치료의 가이드 및 치료과정의 예후를 확인하는 데에도 효과적일 것으로 예상하고 있다.

지난 5월 기자간담회에서 서울대병원 영상의학과 최병인 교수는 "소나조이드는 사전 발견율과 확진율을 높이는데 도움이 될 것이다"며 "마이크로버블의 지속시간이 길어 정확한 검사가 가능하고 일본에서 연구를 통해 안전성이 검증됐다"고 소나조이드의 장점을 설명한 바 있다.
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