심평원 서울지부, 요양급여 대상여부 확인 자주 발생하는 유형 안내
이는 급여로 인정되는 환자가 많기 때문인데, 65세 이상 여성과 70세 이상의 남성, 고위험 요소가 1개 이상 있는 65세 미만 폐경 후 여성, 비정상적으로 1년 이상 무월경인 폐경 전 여성 등이 이에 해당된다.
더불어 비외상성(fragility)골절, 골다공증을 유발할 수 있는 질환이 있거나 약물을 복용 중인 자, 기타 골다공증 검사가 반드시 필요한 경우라면 임의 비급여 수납 시 환불을 받을 수 있다.
건강보험심사평가원 서울지원은 7일 골밀도 검사를 포함해 CT, MRI, PRP 시술 등 지난 상반기 진료비 환불 대상이 많은 유형을 발표했다.
CT는 암이나 뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추 등 급성외상, 대동맥 질환, 동맥류 등이 있으면 급여 대상자가 되며, 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부합병증이 의심될 때, 선천성 질환 중 해부학적 구조확인이 필요한 경우 등도 포함된다.
또한 MRI 신경학적 이상 소견이 확인되지 않는 단순 두통이나 무릎인대의 퇴행성 및 만성 손상을 제외하고 거의 대부분의 경우에서 급여로 인정된다.
만약 암, 뇌종양, 신경학적 이상 소견이 있는 두통 및 뇌혈관질환, 척수손상, 척수종양, 척추골절, 무릎관절 및 인대 손상 등의 질환을 앓고 있음에도 MRI를 비급여로 수납받았다면 모두 환불해야 한다.
현재 자가혈청주사(PRP)는 안전성 및 유효성이 신의료기술평가위원회에서 검증되지 않은 의료기술로, 실제 요양기관에서 시행하고 비급여로 환자에게 부담한 민원에 대해서 심평원은 모두 "불인정 및 환불" 조치를 취한 바 있다.
PRP 단독요법 뿐만 아니라 혼합 주입(PRP+라이넥주+Prolotherapy, PRP+라이넥주, PRP+Prolotherapy)하는 기술 모두 신의료기술평가대상이다.
또 초음파 유도 하에 이를 시행하더라도 진단 목적 외에는 초음파 비용도 인정되지 않는다.
이외에도 항생제, 삐콤주, 아스코르빈산,수액제 등은 약제 허가사항 범위 내 심사기준에 의거해 투여했다면 급여로 인정되며, CBC, LFT, CRP B형 간염검사 등 검사 등도 보험급여에 해당된다.
치료재료인 멸균거즈, drape, 봉합사, 크린조, 3-Way 등은 소정 행위료에 포함돼 별도로 산정할 수 없으며, 병원과 보호자 간 사적 계약에 의해 이뤄지는 간병비는 건강보험적용 범위 외 사항으로 검토에서 제외된다.
서울지원 관계자는 "최근 환자들이 진료비의 적정성을 묻는 민원 신청이 급증하고 있다"며 "민원 발생이 최소화될 수 있도록 요양기관에서 이번 자료를 참고해 많은 협조를 부탁한다"고 밝혔다.
서민지 기자
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