당뇨병 환자의 맞춤치료가 미국당뇨병학회(ADA)와 유럽당뇨병연구학회(EASD) 공동 가이드라인에서 화두로 제시됐다.

이미 ACCORD, ADVANCE 연구 등을 통해 혈당수치가 "낮을수록 좋다"라는 공격적인 치료전략에서 환자에게 맞는 적정 혈당 타깃이 필요하다는 쪽으로 패러다임은 전환돼왔다. 하지만 이번 ADA·EASD 공동 가이드라인에서 이를 공식적으로 제시했다는 점에서 의미가 있다.

특히 약물 치료 부분에서는 이전에 발표됐던 미국내과학회(ACP)의 제2형 당뇨병 경구용 약물치료 가이드라인을 뒷받침하는 내용들을 제시, 메트포르민 이후 약물치료에 대해서는 명확한 약물을 지정하지 않고 있다.


모든 환자 약 하나로 치료 불가능

가이드라인위원회 부위원장인 Sue Kirkman 박사는 "하나의 약물에 대해서도 상반된 결과들이 나와있고, 모든 환자에게 하나의 약물로 처방하는 알고리듬은 이제 적용하기 힘들다"고 맞춤치료의 필요성을 설명했다.

제2형 당뇨병이 심혈관질환 사망률과 유병률에 영향을 미친다는 점에서 혈압, 지질, 흡연 등 위험요소에 대한 공격적인 관리가 더 좋은 혜택을 가져다 준다는 점은 널리 알려져 있다. 단 이는 각 환자별로 필요한 부분과 형태, 내인성을 고려해야 한다는 점을 분명히 했다.

당화혈색소(A1C) 타깃은 지난해 발표된 ADA의 Standards of Medical Care in Diabetes에서 제시된 내용 그대로 대부분 환자군에게 미세혈관 질환을 줄이기 위해 7% 이하로 조절할 것을 권고하고 있다. 평균 혈장혈당은 150~160 mg/dL로, 공복혈당은 130 mg/dL 미만, 식후 혈당은 180 mg/dL 미만으로 조절하로록 했다.

단 유병기간이 짧고, 기대수명이 길며 심각한 심혈관질환이 없는 환자의 경우 저혈당혈증이나 다른 유해반응의 위험도를 고려해 A1C 타깃을 6~6.5%로 할 수 있도록 했다. 반대로 중증 저혈당혈증 병력이 있고, 기대수명이 짧으며 합병증이 있는 경우에는 타깃을 7.5~8%로 느슨하게 잡도록 했다. 이들 환자의 경우는 공격적인 자기 관리교육, 반복적인 상담, 효과적인 혈당저하제 용량의 증강 등을 통해서도 타깃에 도달하기 힘들기 때문이다.

가이드라인에서는 공격적인 혈당 조절이 모든 환자에게 혜택을 주는 것은 아니라는 점을 강조했다. 이에 의료진은 △환자의 자세 및 기대치료효과 △저혈당혈증 및 다른 유해사건과 연관된 잠재적 가능성 △유병기간 △기대수명 △동반질환의 중요도 △혈관합병증의 여부 △관련 자원 및 서포트 시스템 등의 요소를 고려해 A1C 타깃을 정하도록 했다.


2차 치료제 특정 제제 언급 안해

약물치료전략에 대해서는 이전에 비해 많은 부분을 할애하고 있지 않다. 메트포르민을 1차 치료제로 권고한 이후 2차 치료제에 대해서는 특정 제제를 언급하고 있지 않다. 단 GLP-1 길항제, DPP-4 억제제 등 최근 널리 사용되고 있는 약물들에 대한 내용들은 추가됐다.

이에 대해 Kirkman 박사는 "일반적으로 약물 간 효과비교 연구가 없고, 특정 환자군을 대상으로 제한된 전략들의 효과를 보여주고 있다"며 환자 개개인의 상태, 요구, 내인성, 반응 등을 기반으로 치료를 해야한다고 강조했다. 이와 함께 "어떤 만성질환에서도 같지만, 제2형 당뇨병에서는 치료의 선택과 전략 결정에 불확실한 점이 더 많다"며, 환자가 스스로의 생활습관을 선택하고, 이 정도에 따라 약물 치료의 정도를 결정해야 한다고 말했다. 또 약물들의 선택에서 부작용과 환자들의 필요성, 약물 반응 정도를 고려해야 한다는 점도 덧붙였다.

우선 메트포르민은 1차 치료제로 보통 중간 체중의 환자에게 사용하도록 하고 있다.

저혈당혈증 위험도를 높이지 않지만, 위장 부작용이 있고 젖산 혈증 위험도가 있는 환자에게는 투여하지 않도록 했다.

또 심혈관에 혜택이 있는 것으로 나타났지만, 임상적 근거는 많지 않다. 설포닐우레아는 혈당 관리에는 효과적이지만 체중증가와 저지질혈증 위험도를 명시했다.

티아졸리딘디온 계열 약물은 저지질혈증 위험도는 높이지 않고, 메트포르민이나 설포닐우레아보다 지속성이 높게 나타난다.

로시글리타존은 심근경색 위험도 증가로 인해 널리 사용되고 있지 않지만, 피오글리타존은 거대혈관질환 환자에서 심혈관 사건에 대한 혜택이 나타난 바 있다. 최근에는 방광암으로 인해 이슈가 되고 있다. 티아졸리딘디온 계열의 전반적인 부작용으로는 체중증가, 골절 위험도 등이 있다.

GLP-1 길항제는 위장의 공백시간을 줄이고 식욕을 줄여준다. 이에 체중감소가 주요한 효과지만 구역질, 오심 등 부작용도 감안해야 한다. DPP-4 억제제는 활동성 GLP-1과 GIP를 강화시켜 주는 기전으로 평군체중 환자들에게 투여된다. 인크레틴 기반 계열들의 약물들은 자체적인 저혈당혈증을 유발시키진 않는다.

Kirkman 박사는 "이번 가이드라인에서는 일부 계열 약물들을 사용해야 한다거나 사용해서는 안된다는 것을 말하는 것은 아니다"며 다양한 약물을 사용할 수 있고, 이에 대한 평가를 환자 중심으로 해야한다고 부연했다.

한편 생활습관개선에 대해서는 환자의 육체활동 정도와 음식섭취에 영향을 줄 수 있다는 점에서 제2형 당뇨병 관리에서 중추적인 역할을 한다고 강조했다.

이에 모든 환자들은 생활습관개선을 중심으로 한 당뇨병 자가관리에 대한 교육을 받도록 했고, 진단 후에도 지속적으로 시행해야 한다고 말했다.

단 생활습관개선이 3~6개월 동안 효과가 없거나 고지질혈증이 있을 경우에 약물치료를 시작하도록 했다.

치료전략 Summary

△혈당조절 타깃 및 혈당강하치료전략은 환자 개별적으로 조절한다.
△식사, 운동, 환자교육은 제2형 당뇨병 환자 치료전략의 근간이다.
△금기사항이 없는 한 메트포르민은 1차 치료약물로 사용한다.
△메트포르민 후 치료전략들은 자료가 제한적이다. 경구용 약물 1~2개의 병용 또는 주사형 제제의 사용은 부작용을 최소화 한 상태에서 사용한다.
△궁극적으로 많은 환자들은 인슐린 단독 또는 병용요법을 활용하게 된다.
△모든 치료결정은 가능한 환자와 함께하고 환자의 상태, 필요성, 효용성을 평가해서 결정한다.
△치료의 주요 목적은 통합적인 심혈관위험도 감소에 있다.














저작권자 © 메디칼업저버 무단전재 및 재배포 금지