A. 대학병원에 주로 내원하는 암질환 등 중증환자 희귀난치성질환자는 '본인일부부담금 산정특례에 관한 기준'에 의거 평가대상에서 제외되며 항암제나 희귀의약품 등 약품비가 고가이며 치료 위주의 약제도 평가대상에서 제외하므로 대학병원이 중증환자가 많아서 불리하다고 볼 수는 없습니다.
Q. 복합상병으로 내원하는 경우 상병이 여러개로 약품비가 증가할 수밖에 없는데 불리하지 않나요?
A. 이 사업은 요양기관에서 청구된 명세서의 시술. 상병 등을 이용해 외래환자를 의료자원 소모나 임상적 측면에서 유사한 그룹으로 분류한 한국형외래환자분류체계(KOPG)를 사용하고 있습니다. 따라서 요양급여비용명세서 청구시 치료나 검사에서 의료자원 소모가 가장 많은 상병을 주상병으로 기재(요양급여비용청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 참조) 한다면 동일한 평가군에 동일한 기준이 적용되므로 불리하다고 볼 수 없습니다.
Q. KCD-6로 청구된 상병을 KOPG 상병으로 평가 시 중요한 상병이 2개 이상일 경우 어떻게 반영되는지요?
A. 중요한 상병 2개 이상일 경우 KOPG분류에서는 우선 의료자원소모가 많은 '주요시술 및 치료' 내역이 청구됐으면 주요시술그룹(174개)으로 분류하고 그 다음에 주요시술이나 치료를 받지 않고 내과적 치료를 받았다면 주 진단에 따라 내과계그룹(262개)으로 분류, 주요시술 및 내과적 치료를 받지 않고 보조서비스만 받은 경우 보조검사나 처치 종류에 따라 보조서비스그룹(44개)으로 분류하므로 상병이 2개 이상이라도 의료자원소모가 많은 순으로 반영돼 평가하게 됩니다.
Q. 작년에 종합병원이었다 올해 상급종합병원으로 변경되었는데 평가대상이 되나요?
A. 외래처방인센티브 사업은 평가대상반기(올해)의 외래처방약품비 수준을 전년도 동일반기 외래처방약품비 수준과 비교해 약품비 절감여부와 OPCI 감소여부를 평가하는 사업으로 작년에 종합병원이었을 때의 270여개 평가군과 비교한 OPCI와 올해 상급종합병원 44개 평가군과 비교한 OPCI를 동일 평가군으로 평가하기는 곤란하므로 평가대상에서 제외됩니다.
Q. 평가대상기간(올해)에 환자수가 많아지면 전년도에 비해 총 약품비가 증가하면서 실제약품비도 증가돼 인센티브 받는데 불리하지 않나요?
A. 기대약품비는 전년 동기간 상병분류별 투약일당 약품비를 기준으로 평가대상기간의 상병분류별 투약일수를 반영한 약품비로 투약일당 약품비는 환자수에 따라 변화하지는 않으나 투약일수는 길어질 수는 있습니다. 또한, 투약일수는 실제 약품비 산출시의 투약일수와 동일하게 기대약품비 산출시에도 평가대상기간의 투약일수를 반영하므로 환자수 증가에 따른 총약품비 증가는 약품비 절감액 산출에 불리하지 않습니다.
Q. 기본지급률 35%는 무슨 뜻인가요? 기본적으로 35%는 모든 기관 지급한다는 뜻인가요?
A. 기본지급률 35%는 OPCI 1.0일 경우 약품비 절감여부 및 OPCI 감소여부를 각각 평가해 두 가지 모두 감소한 기관에 지급하는 가산지급률입니다. 만일 기대약품비와 실제약품비를 비교해 약품비 절감액이 없었거나 전년 동일반기 OPCI 비교 평가대상반기의 OPCI 감소가 없었다면 인센티브 지급대상에서 제외됩니다.
Q. 전년도 OPCI가 1.2이고 올해 OPCI가 0.9이면 어느 OPCI 기준으로 해당기관의 지급률을 산출하는지요?
A. 기관별 지급률은 기본지급률 35%에 전년도 해당기관별 OPCI로 나누어 산출합니다. 따라서 해당기관의 지급률은 기본지급률 35%/1.2하면 29.2%가 됩니다.
Q. 실제 처방을 담당하고 있는 진료의사들에 대한 교육이 가장 중요하다고 생각합니다. 인센티브를 받기 위해 진료의사들에게 어떻게 처방 행태를 바꾸라고 할 수 있을까요?
A. 이 사업은 동일 평가군과 상병별로 투약일당 약품비를 비교하는 평가이므로 동일 상병 약처방 시 투약일당 약품비를 낮추는 것이 중요합니다. 투약일당 약품비는 동일성분의 고가약을 저가약으로 처방하거나 약 품목수를 줄이거나 필요성이 적은 약을 배제하면서 절감액이 산출될 수 있습니다. 현재 약제급여적정성평가에서 제공되는 고가약 처방비 중 및 고가약 리스트, 약 품목수, 소화기관용약 처방률 등을 활용해 약품비 절감 노력을 하면 많은 도움이 될 수 있습니다.
Q. 전년도에 A약가가 100원이었는데 올해 90원으로 인하되면 같은 약을 처방해도 기대약품비가 더 많아지는것 아닌가요?
A. 전년 동기간 상병분류별 기대약품비 산출 시 약가가 인상되거나 인하되는 등 약가변동은 의사의 처방행태 변화와는 무관하므로 평가대상기간(올해)의 약가로 보정한 후 평가합니다.
Q. 명세서 청구시 요양기관에서 준비해야 할 자료나 프로그램 변경 등을 해야 하는 경우가 있나요?
A. 동 사업은 의사가 자율적으로 처방행태를 개선해 약품비를 절감하면 절감액의 일정부분을 인센티브로 제공하는 사업으로 요양기관은 별도로 준비할 자료나 청구프로그램 변경 등은 없으며, 요양기관에서 청구한 요양급여비용 중 외래처방 약품비만을 평가해 인센티브를 제공하므로 기존대로 청구하면 됩니다.
Q. 행정처분은 어떤 것을 말하는지요? 부당금액 환수기관이나 소송중인 기관도 가산지급 대상에서 제외되는지요?
A. 평가대상진료분(전년도 동일기간 진료분 포함)에 대해 국민건강보험법 제85조 및 제85조의2에 따라 업무정지 또는 과징금처분을 받은 경우 가산지급대상에서 제외됩니다. 따라서 부당금액환수기관은 가산지급대상이며 행정소송 등으로 행정처분이 확정되지 않은 기관은 일단 가산지급대상에 포함해 인센티브를 지급하고 추후 행정처분이 확정되면 국민건강보험공단에서 가산금액을 환수하게 됩니다.
Q. 동일에 2개 이상 진료과에서 처방전을 발행한 경우 투약일수 산정방법은 어떻게 하나요?
A. 투약일수는 명세서 단위별로 산정하되 동일 2개 이상 진료과에서 2개 이상의 처방전을 발행한 경우는 가장 긴 약제의 투약일수(동일약가 코드는 합산)로, 처방일자가 다른 경우는 처방전별로 각각 최장기 투약일수를 구하고 그 최장기 투약일수들을 합산해 평가하게 됩니다
Q. 주사제나 외용약제도 포함 되는지요?
A. 경구약제, 주사제나 외용제를 포함해 '약제급여목록 및 급여상 한금액표'에 등재된 외래 진료시 발생한 모든 원내·원외 약품비가 평가대상입니다. 다만 항암제, 희귀의약품, 진단용약 등 치료 및 진단을 목적으로 하는 일부 효능군 약제가 제외됩니다.
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