1. 2012 ACC / 항혈전제 신약부터 당뇨병 비만환자 관리전략까지
2. 2012 ACC / 약물업데이트
3. 2012 ACC / TAVI & PCI 업데이트
4. 2012 ACC / 기타 LBCT 업데이트
올해 미국심장학회(ACC) 학술대회에서도 항응고제 및 항혈소판제 신약들이 모습을 보였다. 이미 시장에서 안착 과정을 밟고 있는 항응고제 리바록사반(rivaroxaban)은 폐색전증에서도 기존 치료법에 대한 비열등성을 보이며 선전했다. 하지만 시장진입을 노리고 있는 항혈전제 신약인 보라팍사(vorapaxar)는 지난해 미국심장협회(AHA) 학술대회에 이어 올해도 위험대비 효과에서 판정패를 당한 분위기다. 한편 서울대병원 심장내과 박경우 교수는 HOST-ASSURE 연구를 발표, 시선을 모았다.
▲TRA 2°P-TIMI 50 연구
항혈소판제 신약인 보라팍사가 급성 관상동맥 증후군(ACS) 환자에 이어 심근경색, 뇌졸중 환자에서도 부정적인 전망을 보였다. 예방 효과는 입증했지만 출혈위험이 높게 나타났기 때문이다.
TRA-2°P-TIMI 50 연구는 대규모 3상 임상으로 심근경색, 허혈성 뇌졸중, 말초동맥질환 환자 2만 6449명을 무작위로 1일 1회 보라팍사 2.5 mg 투여군과 위약군으로 배분해 혈전성 사건 예방 효과를 비교했다. 평균 추적기간은 2.5년이었다.
연구결과 심혈관사건, 심근경색, 뇌졸중 등 1차 종료점은 보라팍사군 9.3%, 위약군 10.5%로 보라팍사가 13% 더 효과적인 것으로 나왔다.
여기에 긴급 수술을 포함했을 경우에도 전반적인 위험성을 12% 가량 낮추는 것으로 나타났고, 통계적 유의성도 확보했다.
하위 그룹 분석에도 심혈관 사망 또는 심근경색은 14%, 심근경색은 17% 발생률을 낮췄고, 심혈관 사망, 허혈성 뇌졸중, 긴급 재건술 등도 각각 11%, 15%, 12% 감소효과가 있었지만 통계적 유의성은 없었다.
문제는 출혈 위험성이었다. GUSTO 스케일로 평가했을 때 중등도~중증의 출혈이 1.46배 높았고, TIMI 출혈의 경우 관상동맥우회로술(CABG)과 관련없는 출혈은 1.46배, 관련이 있는 경우도 1.13배 높았다. 특히 뇌내출혈은 1.94배로 두 배 가깝게 발생했다.
이와 관련 주저자인 브리검여성병원 David Morrow 박사는 "연구 전반적으로 1차 종료점을 충족시켰고, 심근경색 하위그룹은 약 1만 8000명으로 혜택이 클 것"이라며 FDA에서의 승인 가능성을 주장했다.
출혈 위험도에 대해서는 "출혈 위험도는 혜택을 기대할 때 감안해야 하는 부분으로, 출혈 위험도가 높은 환자를 선별할 수 있는 요소들을 잘 파악해야 한다"고 답했다.
하지만 해외 석학들은 부정적인 입장이다. 클리버랜드클리닉 Steven Nissen 박사는 "이보다 더 나쁜 결과는 없을 것이다"란 입장을 밝혔고, 헨리포드병원 Doug Weaver 박사는 "사망 감소는 매우 낮고 대뇌출혈의 감소는 매우 적다"며 출혈을 문제삼았다.
네티즌들의 의견도 잇따르고 있다. 하트와이어 등 해외 사이트에서는 "사실상 실패한 연구", "미국 식품의약국(FDA)의 승인을 기대할 수 없을 것"이란 의견이 다수를 차지하고 있다.
한편 보라팍사는 지난해 미국심장협회(AHA) 학술대회에서 발표한 TRACER 연구에서 1차 종료점을 만족하지 못했다. TRACER 연구는 급성 관상동맥 증후군(ACS) 환자를 대상으로 한 대규모 연구로 심혈관 예방 효과를 입증하지 못했고 설상가상으로 출혈위험성도 높게 나타난 바 있다.
/ 박상준 기자
▲EINSTEIN PE 연구
폐색전증(PE) 치료에서 리바록사반(제품명 자렐토)도 기존 치료법과 동등한 수준인 것으로 나타났다.
네덜란드 아카데믹의료원 Harry R. Buller 교수는 "리바록사반이 폐색전증 환자의 주요 출혈율을 50% 감소시켰고, 특히 두개내 출혈과 복막후 출혈을 감소시켰다는 점에서 의미가 있다"고 강조했다.
EINSTEIN PE 연구는 다기관 3상 임상으로 심부정맥혈전증(VTE) 유무에 상관없이 폐색전증 환자 4832명을 대상으로 리바록사반과 기존 치료법 간의 VTE 예방 효과를 비교했다. 리바록사반군은 1일 2회 15 mg을 3주 간 투여 후 1일 1회 20 mg을 투여했고, 기존 치료군은 5~10일 간 에녹사파린 등 저분자량 헤파린 투여 후 와파린을 비롯한 경구용 비타민 K 길항제를 투여하는 전략이다.
연구는 오픈라벨, 치료전략 간 비열등성 평가 연구였고, 평균 치료기간은 9개월이었다. 연구결과 1차 효과 종료점인 첫 유증상 심부정맥혈전증(VTE) 재발률은 리바록사반군이 2.1%(50건), 기존치료군은 1.8%(44건)로 유사하게 나타났고, VTE 및 주요출혈은 각각 3.4%, 4%로 나타나 비열등성을 입증했다. 안전성 종료점도 주요 및 비주요 임상적 출혈률 10.3%, 11.4%로 동등했다. 특히 주요출혈의 경우 1.1% 대 2.2%로 리바록사반군이 51% 낮춘 것으로 나타났다. 그밖에 이상반응은 두 군이 유사했다.
Buller 박사는 "약물의 효과와 안전성은 연령, 체중, 성별, 신기능, 암 등의 여부에 영향을 받지 않았고, 리바록사반의 간독성에 대해서는 근거가 없었다"고 설명했다. 한편 이번 연구는 다른 항응고제신약들의 VTE 임상과 달리 저분자량헤파린을 제외하고 리바록사반 단독으로 전략을 구성했다는 점에도 관심이 몰렸다.
Buller 박사는 초기 2~3주동안 1일 2회 투여에서 환자별 혈전증에 대한 구체적이 전략을 세울 수 있다고 강조했다.
하버드의대 C. Michael Gibson 교수는 독특한 전략과 두개내 출혈률 감소에 대해 긍정적인 반응을 보였지만, 단 비용대비 효과에 대해서는 의문을 제기했다.
이에 Buller 박사는 EINSTEIN PE, EINSTEIN DVT 연구에서 비용대비 효과에 대한 분석을 진행하고 있다고 밝히며, "전체 의료비 차원에서 약물의 비용은 하나의 요소에 불과하다"며 주요 출혈로 인한 비용이 크다는 점에 무게를 뒀다.
/ 박상준·임세형 기자
▲HOST-ASSURE
서울대병원 순환기내과 박경우 교수는 HOST-ASSURE 연구로 Late-Breaking Clinical Trials 세션에 이름을 올렸다. HOST-ASSURE 연구는 오픈라벨 무작위 임상으로 경피적관상동맥중재술(PCI) 후 실로스타졸을 포함한 3제요법과 용량을 2배 늘린 클로피도그렐 전략의 효과와 안전성을 비교했다.
약물용출스텐트는 프로머스(Promus Element) 스텐트와 엔데버(Endeavor Rosolute) 스텐트로 나눴고, 100 mg 아스피린에 더해 150 mg 클로피도그렐 투여군과 75 mg 클로피도그렐 및 100 mg 실로스타졸 투여군으로 나눴다.
1차 종료점은 심장사, 비치명적 심근경색, 뇌졸중, 주요 출혈이었고, 한 달 간 추적 관찰한 결과 양 군의 1차 종료점 도달률은 실로스타졸 3제 요법군이 1.2%, 고용량 클로피도그렐군이 1.4%로 비열등성을 입증했다.
/ 박도영 기자