아스피린 권고등급 하향조정…근거중심·위험대비혜택 평가 강조
아스피린 권고등급 하향조정…근거중심·위험대비혜택 평가 강조
  • 임세형 기자
  • 승인 2012.02.24 00:00
  • 댓글 0
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- ACCP 항혈전제 예방 및 치료 가이드라인 업데이트

[CHEST. 2012;141:7S~47S]

미국흉부학회(ACCP)가 항혈전제 관련 가이드라인을 업데이트 했다. 이번 업데이트에서는 많은 변화들이 눈에 띈다. 우선 양적인 측면에서 이전에 비해 간략하게 정리해 실제 임상에서 활용하기 쉽도록 했다. 하지만 양이 줄었다고 내용에 무게가 달라지는 것은 아니다. ACCP 가이드라인 위원회는 이제까지 양적으로 팽창해 왔다면, 이번 가이드라인에서는 질적 향상에 무게를 두고 있다고 말했다.

ACCP가 질적인 측면에 무게중심을 더 뒀다고 말하는 근거는 가이드라인 위원회의 구성에서 먼저 찾아볼 수 있다. 이전 가이드라인에서는 항혈전치료 임상 전문가들이 가이드라인 섹션 책임자를 맡았다면, 이번 가이드라인에서는 근거연구의 방법론과 분석론 관련 전문가들을 대거 영입했다.

가이드라인 위원회는 "임상 전문가들로만 정보를 고르기에는 이들의 수가 적고, 이론적 부분의 대립과 금전적인 부분의 마찰(conflict of interest) 문제를 배제할 수 없다"며 이번 위원회 구성에 대해 설명했다. 이에 위원회 회의에서 언급된 연구에 참여한 연구자는 권고사항 최종 결정에는 참여할 수 없게 했다. 이에 결과적으로 대부분의 섹션에서 권고사항들이 새로 추가되거나 권고등급의 변화가 보였다.

이와 함께 ACCP 가이드라인 위원회가 전반적으로 강조하는 부분은 환자별 맞춤치료다. 이는 예방적 약물투여 권고사항에 많은 변화를 가져오게 한 이유기도 하다. 일괄적 약물투여가 아닌 환자별 위험대비 혜택평가가 엄격히 시행되야 하고, 환자의 의견을 적극적으로 개입시켜야 한다는 것이다.

대표적인 변화는 아스피린에서 나타났다. 50세 이상 성인에게 아스피린 1차 예방약물 투여로의 근거가 Grade 2B로 하향조정 됐다. 이에 대해 관상동맥질환 챕터 주요 저자인 노르웨이 예비크병원 Per Vandvik 박사는 "아스피린의 심혈관 관련 혜택과 출혈 위험도에 대해서는 균형이 잡혀있지만, 사망률에 대해서는 명확하지 않다"며 이번 권고등급 하향의 이유를 설명했다.

단 의사들은 환자들에게 아스피린에 대한 내용을 설명하고 치료전략으로 고려할 필요가 있다고 말했다. Vandvik 박사는 "장기간 작은 혜택을 위해 약물복용을 싫어하는 사람에게 아스피린을 의무적으로 투여할 필요는 없지만, 심근경색 예방을 위장관 출혈 예방보다 더 중요하게 생각하는 환자들 중 중등도 이상의 심혈관 위험이 있을 경우에는 아스피린을 복용하는 것이 좋다"고 부연했다.

가이드라인 위원장인 맥마스터대학 Gordon Guyatt 교수는 "이 권고사항에 대해 많은 논의가 있었다고 말했다. 일부에서는 아스피린을 모든 이들에게 권고해야 한다고 주장했던 반면, 다른 한 쪽에서는 1차 예방에 해당하는 이들에게 복용시켜서는 안된다고 반발했기 때문. Guyatt 교수는 "정확한 것은 아직 불명확한 부분이 많다는 것"이라고 정리했다.

이와 함께 "항혈전제치료 여부를 환자와 함께 결정해 나가는 방식은 이번 가이드라인에 담겨져 있는 큰 그림이다"고 재차 강조했다. 많은 사례들에서 위험대비 혜택이 매우 작은 것으로 보고되고 있다며 "환자들에게 더 많이 의견을 듣고, 가장 적합한 항혈전제치료를 시행하기 위해 노력해야 한다"고 말했다.

이런 위험대피 혜택은 단순히 아스피린 복용 여부에 그치지 않는다. 뇌졸중과 정맥혈전색증(VTE) 예방을 위한 항혈전제 투여에서도 마찬가지로 적용된다. Guyatt 교수는 "뇌졸중의 경우 한 건 발생률을 3건의 출혈과 같다"며 "뇌졸중 위험도가 낮은 심방세동 환자의 경우 1년 간 위험도가 1%로, 이를 예방하기 위해 항혈전제 치료를 시행하게 되면 200명의 환자들이 약물을 복용해야 한다"고 말했다. 하지만 이 경우 출혈위험도는 3%로 200명 중 6명에 해당한다는 것.

VTE의 경우 최근 별도의 가이드라인에서 제시된 것처럼 환자들의 위험요소를 모르는 경우 장거리 비행 시 항혈전제의 예방적 투여는 권고하지 않았다. Guyatt 교수는 "VTE 위험도가 1000명 당 1명 수준이고, 장거리 비행이 이를 2배 높인다고 해도 여전히 위험도는 낮은 편이다"며 침소봉대격으로 해석해서는 안된다고 당부했다. 하지만 "위험도가 100명 당 1명으로, 장거리 비행 시 위험도가 50명 당 1명이 된다면 그 때 걱정해도 늦지 않다"고 덧붙였다.

한편 이런 가운데 가이드라인에서는 포스트 와파린 제제인 다비가트란의 약진이 두드러졌다. 권고사항에서는 심방세동 환자 중 CHADS2 점수가 1점 이상일 경우 경구용 항응고제를 복용하고, 이들이 심각한 신기능 이상이 없다면 와파린 정량 대신 다비가트란 150 mg을 1일 2회 투여하도록 권고했다(Grade 2B).


▲심혈관질환 1·2차 예방 권고사항

△심혈관질환 1차 예방
- 50세 이상 심혈관질환 증상이 없는 성인에게 저용량 아스피린 75~100 mg을 권고한다(Grade 2B)

△관상동맥질환자의 장기간 항혈전제 치료선택
: 급성관상동맥증후군(ACS) 1년 후 재관류술 전, 관상동맥 혈전증 50% 이상, 심장허혈 환자에게
- 저용량 아스피린 1일 1회 75~100 mg이나 클로피도그렐 1일 1회 75 mg을 권고한다(Grade1A).
- 아스피린과 클로피도그렐의 이중항혈소판제요법을 시행한다(Grade2B).

△ACS 후 항혈전체 치료 선택
: 경피적 관상동맥 재관류술(PCI)을 받지 않은 ACS 환자 1년 경과 후에
- 단일 항혈소판제 요법보다 티카그렐러 1일 2회 90 mg이나 클로피도그렐 75 mg을 저용량 아스피린 75~100 mg와 함께 투여하는 이중항혈소판제요법을 권고한다(Grade 1B).
- 클로피도그렐 75 mg과 저용량 아스피린 투여보다 티카그렐러 1일 1회 90 mg과 저용량 아스피린 병용요법을 권고한다(Grade 2B).

: PCI를 받은 ACS 환자 1년 경과 후에
- 티카그렐러 1일 2회 90 mg이나 클로피도그렐 1일 1회 75 mg, 프라수그렐 1일 1회 10 mg을 저용량 아스피린 1일 1회 75~100 mg과 함께 투여하는 이중항혈소판제요법을 권고한다(Grade 1B)
- 클로피도그렐 75 mg과 저용량 아스피린 투여보다 티카그렐러 1일 1회 90 mg과 저용량 아스피린 병용요법을 권고한다(Grade 2B).

△심근경색 및 좌심실 혈전 또는 박출량 40% 미만, 전측부 경벽 움직임 이상이 보이는 고위험군
: 스텐트 시술을 받지않은 환자
- 와파린(INR 2~3)과 저용량 아스피린 75~100 mg을 최초 3개월 간 권고한다(Grade 1B). 이후 와파린을 중단하고 ACS 권고사항에 따라 12개월까지 이중항혈소판제 요법을 실시하고, 12개월 후 관상동맥질환자 권고사항에 따라 단일 항혈소판제 요법을 시행한다.

: 베어메탈 스텐트(BMS) 시술을 받은 환자
- 와파린(INR 2~3), 저용량 아스피린, 클로피도그렐 75 mg의 삼제요법을 한 달 간 시행한다(Grade 2C).
- 와파린(INR 2~3)과 단일 항혈소판제 요법을 2, 3개월째 시행한다. 와파린 사용에 대해서는 BMS 시행후에 따라 조정한다(Grade 2C). 이후 요법은 비스텐트 환자군과 동일하다.

: 약물용출 스텐트(DES) 시술을 받은 환자
- 3~6개월 동안 삼제요법을 시행한다(Grade 2C). 이후 치료전략은 비스텐트 환자군과 동일하다.

△PCI 후 항혈전 치료
: BMS 시술 환자
- 한 달 동안 아스피린 75~325 mg과 클로피도그렐 75 mg의 이중항혈소판제요법을 시행한다(Grade 1A).
- 이후 11개월 동안 저용량 아스피린 75~100 mg과 클로프도그렐 75 mg의 이중항혈소판제요법을 권고한다(Grade 2C).
- 12개월 후 단일 항혈소판제요법을 시행한다(Grade 1B).

: DES 시술 환자
- 3~6개월 후 12개월까지 저용량 아스피린 75~100 mg과 클로프도그렐 75 mg의 이중항혈소판제요법을 시행한다(Grade 2C).
- 12개월 후 단일 항혈소판제요법을 시행한다(Grade 1B). 이후에는 관상동맥질환 권고사항에 따른다.

: PCI 없이 BMS나 DES 시술을 받은 환자
- 저용량 아스피린 75~100 mg과 클로피도그렐 75 mg의 이중항혈소판제요법울 권고하되, 실로스타졸 추가투여는 권고하지 않는다(Grade 1B).
- 아스피린 75~100 mg이나 클로피도그렐 75 mg로 시행하는 이중항혈소판제요법을 실로스타졸 포함 이중항혈소판제요법보다. 우선 권고한다(Grade 1B).
- 실로스타졸 1일 1회 100 mg을 포함한 이중항혈소판제요법은 아스피린이나 클로피도그렐레 알레르기나 내인성이 있을 경우 사용한다(Grade 2C).

: 스텐트 없이 PCI만 받은 관상동맥질환자
- 한 달 동안 아스피린 75~325 mg과 클로피도그렐 75 mg 이중항혈소판제요법을 권고한다(Grade 2C). 이후 단일 항혈소판제요법은 관상동맥질환 권고사항을 따른다.

△수축기 좌심실 기능부전이 있는 환자
- 관상동맥질환이나 좌심실 혈전이 없을 경우 항혈소판제 치료나 와파린 투여는 권하지 않는다(Grade 2C).
- 급성 좌심실 혈전만 있을 경우 3개월 이상 중등도의 와파린 투여(INR 2~3)를 권고한다(Grade 2C).
- 관상동맥질환이 있을 경우 관상동맥질환 권고사항에 따른다.

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가이드라인 권고사항 섹션 Index

- 근거기반 항응고제 치료 관리
- 비수술 환자의 VTE 예방
- 비정형외과수술 환자의 VTE 예방
- 정형외과 수술환자의 VTE 예방
- 항혈전제 치료의 수술전후 관리
- 심부정맥혈전증(DVT) 진단
- VTE 질환에의 항혈전제 치료
- 헤파린 유발 혈소판 감소증의 치료 및 예방
- 심방세동의 항혈전제 치료
- 판막질환의 항혈전제 및 혈소판 치료
- 허혈성 뇌졸중의 항혈전 및 혈소판 치료
- 심혈관질환의 1차 및 2차 예방
- 말초동맥질환의 항혈전제 치료
- VTE, 혈전성향증, 항혈전제 치료, 임신
- 신생아 및 소아에서의 항혈전제 치료

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