1. CABG와 PCI, 친구인가 경쟁자인가
2. CABG, 재발률 등에서는 PCI 우위-섣부른 결론은 일러
3. PCI의 도전은 계속된다.
발전하는 PCI, 영역을 넓혀가다!
/ 다혈관질환과 좌주간부 질환에 도전하는 PCI
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PCI가 처음 등장했을 때는 단일 혈관질환에서 풍선 확장술만 시도했다.
하지만 기술과 약물의 발전으로 복잡한 질환은 물론 급성관상동맥증후군 등에까지 그 영역을 넓혀가고 있다.
PCI가 CABG에 비해 취약한 부분은 재발률이 높은 것과 다혈관질환과 좌주간질환 등 복잡한 혈관질환의 치료였다.
그런데 최근 PCI가 눈부신 발전을 거듭하면서 이러한 약점들을 채워가고 있다. 최근 약물방출스텐트(DES-drug eluting stent)의 도입 이후 새로운 약물 방출 스텐트가 개발되면서 재시술률은 지속적으로 감소하고 있다.
이를 보여주는 대표적인 연구가 ARTS II 레지스트리와 SYNTAX 스터디다. ARTS-II 연구는 Cypher 스텐트를 사용했는데, 사망률, 심근경색, 뇌경색 발생이 7.8%를 보여 10.3%를 보인 CABG 군보다 낮은 결과를 보여 기존의 생각을 뒤집었다.
또 당뇨환자들에서는 사망률, 심근경색, 뇌경색 발생이 CABG와 비교해 차이가 없으나 재협착률은 bare metal stent에 비해 현저히 감소했으나 여전히 CABG 보다 높았다.
2001년 NEJM에 게재된 ‘다혈관 질환의 치료로서의 관상동맥 우회로 조성술과 스텐트의 비교" 연구는 총 1205명의 환자를 대상으로 한 연구다. 심장외과 전문의나 시술 심장전문의가 각각의 시술로 동등한 정도의 혈관재통을 얻을 수 있다고 인정하는 경우에 스텐트 혹은 우회로 조성술을 시행 받도록 무작위로 배정했다.
연구 결과 재개통술 시행 후 1년 동안 다혈관 질환에서 관상동맥 스텐트는 우회로 조성술보다 더 저렴한 비용으로 사망, 뇌졸중, 심근경색 등에 대해 동등한 정도의 보호효과를 보였다.
PCI, CABG 영역까지 도전하다
미국심장학회가 가이드라인에서 금기증으로 정한 좌주간질환에도 PCI를 시도하는 의사들은 도전을 멈추지 않고 있다.
그 선봉장에 선 사람이 서울아산병원 심장내과 박승정 교수다. 박교수는 지난 2008년 Circulation지에 다중혈관 관상동맥질환에서 DES 대 CABG 연구 결과를 발표했다. 2003년~2005년 사이 약물용출성스텐트를 시술받은 환자 1547명과 CABG 시술 환자 1495명을 코호트로 구성해 3년간 사망률을 비교 연구한 결과였다.
연구 결과 사망위험은 PCI군이 15%(P=0.45) 낮게 나와 주위를 놀라게 했다. 하지만 재시술률은 DES 군이 2배 이상 유의하게 높게 나왔다. 이는 다중혈관 관상동맥질환 환자에서 CABG를 해야 한다는 기존의 생각을 깨는 연구이기도 했고, PCI와 CABG의 사망률에 차이가 없어 PCI의 가능성을 보여준 연구이기도 했다.
지난해 박 교수팀은NEJM에 ‘’좌주관상동맥 질환에서 스텐트 삽입과 혈관 우회수술을 비교한 무작위 연구’를 발표해 PCI의 또 다른 가능성을 보여줬다.
박 교수팀은 좌주관상동맥 협착증 환자를 CABG 군(300명) 또는 시로리무스 용출 스텐트를 이용한 PCI 군(300명)으로 무작위 배정했다. 넓은 비열등성 허용한계(noninferiority margin)를 사용해 사망, 심근경색, 뇌졸중 등을 비교했다. 2년 후 양쪽군에서 보인 사건의 비율도 비교했다.
박 교수는 “좌주관상동맥 협착증 환자를 대상으로 시행된 본 무작위 연구에서 시로리무스 용출 스텐트를 이용한 PCI는 심장이나 뇌혈관의 중대사건에서 CABG보다 열등하지 않다”며 “비열등성 허용한계가 넓고, 아직은 이 연구 결과를 임상 진료지침으로 삼을 수는 없다”고 연구의 한계를 밝혔다.
지난 2월 4일 중앙대병원에서 열린 중앙-메이요 심장혈관치료 국제협력회의에 참석한 전남대병원 순환기내과 홍영준 교수도 PCI가 점차 영역을 넓혀가고 있다고 말했다.
홍 교수는 “좌간동맥주간부질환은 더 이상 CABG의 영역이 아니다”라며 “PCI가 CABG와 비교해 우수하다는 결과논문들을 내고 있기 때문이다”라고 이유를 설명했다. 또 “PCI는 안전하고 CABG 적응증인 LAD(좌측전 하행동맥) 질환의 대안이 될 수 있다”라고 덧붙였다.
PCI를 연구하는 의사들은 앞으로 좌심실 기능에 큰 문제가 없다면 PCI로 문제를 해결할 수 있을 것이라 내다본다. 외과적 수술이 힘든 환자들에게 PCI를 시술할 정도로 발전하고 있다는 뜻으로 읽을수 있는 대목이다.
현재 현재 PCI와 CABG는 개별영역에서 지속적인 발전을 하고 있다. 전문가들은 경쟁관계가 아니라 우호적인 친구관계로 환자의 건강과 삶의 질을 높이려는 노력이 뒷받침된다면 더 긍정적인 방향으로 발전할 것이라 내다봤다.
혈관재개통술 업데이트
- CABG, PCI 등 혈관재개통술 업데이트
- 다혈관질환 위험 낮다면 PCI
미국심장학회(ACC), 미국심장협회(AHA) 등 8개 기관이 2012 관상동맥질환 관련 재개통술에 대한 업데이트를 발표했다.
이번에 업데이트된 내용은 ACC의 미국심혈관데이터등록(NCDR)의 CathPCI에 등록된 환자 데이터와 PCI와 CABG 적응증 환자인 SYNTAX 연구 데이터 등을 포함했다.
관상동맥 막힘이 있거나 좌주간질환 위험이 낮은 상태는 PCI를 해야 할지 불확실하다(uncertain)라고 밝혔다.
또 부적합한 상황(inapproprate)은 좌주간질환이 중간이거나 높은 경우이고, PCI가 적합할 때(approprate)는 다혈관질환의 위험이 낮을 때이다.
이외에도 PCI는 3혈관질환의 위험이 높거나 혹은 중간 정도일 때는 시행을 하는 것이 불확실(uncertain)하다고 발표했다.
한편, CABG는 좌주간질환과 3혈관질환, 중심부위의 관상동맥의 좌전하동맥(LAD)을 포함한 3혈관 질환은 여전히 CABG가 적당하다고 했다.
듀크 대학 심장외과전문의 Prter K. Smith 박사는 “좌주간부질환에 있어 불확실하거 부적합한 상황에 대해 등급을 변화했고, 좌주간질환과 3혈관질환 등은 계속해 CABG의 영역으로 남겨뒀다”라고 말했다.
박선재 기자
sunjaepark@monews.co.kr