1. 병리와 병인
치핵이란?
내치질은 항문관의 정상적인 일부분을 이루고 있는 혈관성의 항문쿠션(anal cushion)이 팽창된 것이다.
이러한 항문쿠션의 정확한 기능은 명확하지 않지만 수동적인 배변자제(passive continence)에 일정한 역할을 하는 것으로 생각된다.
노인에서는 항문괄약근 아래에 이러한 혈관성 쿠션의 단단한 접착부위가 느슨해져서 혈관총을 포함하는 점막 및 점막하층이 항문에서 탈출 할 수 있다.
내치핵은 증상에 따라 표 1과 같이 중증도를 분류 할 수 있다.
외치핵은 항문주위 피하 정맥의 혈전(더 정확하게 말하자면 항문주위 혈종)이나 항문주위 피부연성섬유종을 가리키는 말로 자주 사용된다.
치핵은 왜 생기나?
치핵의 명확한 원인은 알려져 있지 않으며 단정적으로 정리되지는 않을 것으로 보인다. 특히 변비가 있는 경우 배변시의 만성적인 힘주기가 선행요인으로 흔히 지적된다.
증후성 치핵은 또한 임신 기간과 산후에 흔히 나타난다.
2. 진단 - 주 증상
내치핵
통증이 없는 직장의 가벼운 출혈이 가장 흔한 증상이다. 이러한 환자는 보통 휴지에 피가 묻어나고 변기에서도 혈액을 볼 수 있다. 화장실에 핏방울이 떨어지거나 튈 수 있다.
출혈은 일반적으로 한번에 며칠동안 나타나지만 초기에는 몇 주 혹은 몇 달 만에 나타날 수 도 있다.
결국 출혈은 더욱 자주 발생하며 대장의 모든 운동 시와 심지어 배뇨, 배변 시 힘을 주거나 운동할 때에도 나타난다. 출혈이 장기적으로 지속되는 환자는 철결핍성 빈혈이 올 수도 있다.
항문으로부터의 탈출은 2,3,4도 치핵에서 나타나며 불쾌감을 유발한다. 드물게 심한 통증이 나타나며 이는 항문열창을 암시한다.
치핵은 때때로 자연적으로 줄어들기도(2도) 하지만 종종 배변 후에 항문관으로 밀어넣어야 할 때도 있다(3도).
만성적인 탈출증이 오래 지속되면 점액성 분비물, 항문자극 및 내의에 출혈 등이 나타날 수 있다.
치핵이 치료되지 않으면 부종이 생기고 회복 불능성이 되어 심한 통증을 유발할 수 있다.
결국 허혈 및 드물게 국소 또는 심지어 문맥성 패혈증(portal sepsis)까지 유발할 수 있는 괴저를 초래한다.
외치핵
항문주위 피하정맥의 급성색전증은 항문주위의 종창과 갑작스런 통증을 유발한다. 때때로 손으로 만져지는 큰 덩어리가 나타나기도 하는데 표면에 궤양이 생기게 되면 출혈이 일어나기도 한다.
일단 부종이 가라앉고 나면 종종 피부연성섬유종이 남는다. 이러한 섬유종은 항문주위혈중의 병력이 없이도 발생할 수 있고, 특히 출산 이후에 흔하게 나타난다.
증상이 없을 수도 있으나 항문위생이나 항문외형에 문제를 유발할 수 있다.
3. 내치핵의 검사와 치료
검 사
작은 내치핵 환자에서는 종종 항문주위 검사가 매우 흔한 일이다.
항문 피부연성섬유종은 흔하게 존재하며 더 진행된 경우 치핵성 탈출의 증거가 있을 수도 있는데, 피부연성섬유종이 덮인 피부가 아니기 때문에 이러한 치핵성 탈출은 피부연성섬유종에서 분화될 수 있다.
만성인 경우에 점액성 표면의 각질화가 일어날 수 있다. 치핵이 매우 크거나 혈전이 생기지 않으면 손으로 만져지지 않으므로 직장검사 또한 일반적이다.
직장경검사로 진단을 하는데 항문관을 잘 관찰하기 위하여 짧고 넓은 직장경이 선호된다. 직장경의 관내로 돌출한 것을 볼 수 있으며 크기와 위치를 측정할 수 있다.
내치핵
합병증이 없는 1도 치핵(때때로 출혈을 유발 할 수 있음)은 더 심한 출혈을 유발할 수 있는 원인만 없다면 치료가 필요하지 않을 수도 있다.
이러한 환자들에게는 화장실에서의 행동(특히 화장실에 장시간 앉아 있는 것을 피하도록), 배변 시 힘주기 및 변비관리에 관한 조언들을 해 줄 수 있다.
때로는 이러한 주의로 경미한 증상을 충분히 조절 할 수 있으며 보다 더 심한 증상을 관리하는데에도 필수적이다.
국소 마취제, 스테로이드 또는 수렴제를 함유하는 외용연고와 좌약이 종종 사용되기도 하며 이러한 제제들은 불쾌감을 일시적으로 경감시켜 줄 수 있다.
출혈이 자주 일어나거나 탈출증상이 있다면 특별한 형태의 치료법이 권장된다. 1도와 2도 치핵에 대하여는 일반적으로 비수술요법이 효과적이다.
대부분의 3,4도 치핵과 비수술적 요법이 무효한 덜 심한 치핵에는 수술이 권장된다.
4. 내치핵: 외래환자 치료·수술
외래 치료
많은 환자들이 치핵의 크기를 감소시키는 목적으로 외래치료를 받고 있다. 주사경화요법, 적외선 응고, 레이저박리술, 한랭요법, 가열치료(heater probe treatment)및 고무밴드결찰술 등의 치료법이 있다.
고무밴드 결찰술
몇가지 치료법들을 메타분석해 보면 고무밴드 결찰술이 가장 효과적이라는 결론이 나온다.
고무밴드 결찰술은 마취없이 시술되는데, 치핵의 끝 위 직장 점막에 작은 고무밴드를 직접 묶는다. 이것이 허혈과 치핵의 수축을 초래하고 결과적으로 출혈과 탈출증후가 감소된다. 이것이 효과적이라고 판명되면 증상들이 재발할 때 같은 치료를 반복할 수 있다.
합병증은 2차성 출혈위험(약 1%), 시술후 통증(약 5%) 및 심한 항문주위 패혈증(극히 드물다) 등이 있다.
수 술
더 진행된 치핵은 전통적으로 치핵적출술을 시행해 왔는데 수술 후 통증 때문에 환자들에게는 인식이 좋지 않다.
그러나 수술은 매우 효과적이며 피부연성섬유종에 관련된 어떤 것들도 제거할 수 있다는 이점이 있다.
전신 혹은 국소마취상태에서 시술하며 전형적으로 치핵복합체(보통 3개)를 적출한다. 수술 후 항문의 상처는 봉합하거나 개방형 치유(secondary intention)를 위하여 그대로 둔다.
5. 새로운 수술; 항문주위혈종 및 피부연성섬유종
새로운 수술적 접근
최근 몇 년 동안 경항문 원형봉합기(transanal circular stapler)를 이용하는 새로운 수술적 접근이 시도되어 왔다.
이 봉합 치핵절제술은 단순히 치핵조직을 절제하는 것 뿐 아니라 탈출증상을 감소시키고 치핵쿠션으로의 혈류를 차단함으로써 항문관의 해부학적 상태를 복원시키고자하는 것도 목적으로 한다<그림 5>.
몇몇 무작위 임상시험의 메타분석결과는 전통적인 치핵절제술과 비교할 때 이 방법이 통증도 덜하고 입원기간도 짧으며 치료효과도 유사한 초기치료라는 사실을 나타낸다.
이 치료법의 장기 효과를 증명하기 위해서는 더 긴 평가기간이 필요하다.
항문주위 혈종
환자가 며칠안에 색전성 항문주위 혈종의 급성증후 발현을 나타낸다면 치핵의 영향을 받은 부위의 절제로 증상지속기간을 감소시킬 수 있다.
병변의 절개와 응혈괴(clot)의 배설이 어느정도 권장되지만, 필자의 경험상으로 볼 때 종종 유익하지 않을 수도 있다.
과정 자체는 매우 평이하지만, 응혈괴(clot)는 유착성이 있고 배출되기 어려우며 증상의 재발이 흔하다.
다행스럽게도 이것은 자기제한적이며 통증과 부종은 특별한 치료없이 보통 며칠안에 가라앉는다.
피부연성섬유종
항문 위생에 문제를 일으키거나 불편함을 야기하지만 않는다면 따로 치료할 필요는 없으나 필요하다면 절제할 수 있다.
