건보 수가의 80%...노인 부양 의무 요양병원이 도와
1. 국내 현주소
2. 의료비 감소 대책
3. 선진국 사례
4. 평생건강관리체계 확립을 위한 제언
5. 요양병원 기능 확대 위한 제언
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우리나라는 전세계에서 유례없이 가장 빨리 고령화가 진행되고 있는데 2007년 고령화사회로 진입한 이후 2011년 현재 노인인구는 전체 인구의 11%에 해당되며 2026년에는 65세 노인인구가 21%가 넘는 초고령사회로 진입을 예상하고 있다.
문제는 초고령사회로의 도달 속도가 지나치게 빠르다는 점이다. 고령화사회에서 초고령사회로 진입한 속도가 프랑스는 155년, 미국이 88년, 일본이 36년이지만 한국은 26년밖에 걸리지 않을 것으로 예상한다.
현재 화두가 되고 있는 것은 건강보험 지속 가능성이다. 이를 위해 정부는 여러 가지 정책을 진행하고 있다. 입원 포괄수가제(DRG) 확대 등 지불제도 개편, 시장형 실거래가제, 약가제도를 통한 약제비 절감 등 의료공급 체계의 효율성 제고하고 있으며 경증환자 대형병원 이용시 약제비 본인부담률 인상 등 조정을 통한 적정한 의료이용 유도, 보험료 상한 인상과 보험료 부과 형평성을 제고하고 2011년 말 종료예정인 국고지원 연장 및 2012년 이후 국고지원 확충방안 마련 등 건보재정의 수입기반의 안정화를 위해 노력하고 있다.
이러한 어려운 요건 속에서 노인부양의 의무가 국민의 큰 부담으로 작용하는 시기에 요양병원이 이러한 수요를 충족하기 위해 사회적인 역할을 해 왔으며 또한 노인의료비의 절감의 대안으로도 요양병원이 하나의 중요한 모델이 될 수 있다고 보여진다.
병원·요양시설 중간에 서있어
우리나라의 요양병원은 노인보건의료체계 속에서 급성기 병원과 요양시설의 사이에 위치하고 있다.
1994년 7월 의료법상 의료기관의 종별로 신설되었으며, 2011년 11월말 현재 전국적으로 970여개가 넘는 요양병원이 있으며 12만 병상을 차지하고 있다.
노인인구 1000명당 병상이 15.3개로 OECD 주요 10개국 평균 7.4개 보다 2배 이상 많아 수요대비 공급과잉이라는 말을 듣고 있으며 과다경쟁으로 인한 의료서비스 질 저하가 우려된다. 이는 정부의 초기 병상수급계획 실패와 낮은 진입장벽, 급속한 장기요양보험의 도입으로 병원과 시설이 기능정립을 하지 못한 것과 더불어 급속한 사회발달로 사회적인 필요도가 증가했기 때문으로 분석된다.
의료법상 요양병원의 입원대상자(의료법 시행규칙 제 36조)는 1)노인성 질환자 2)만성질환자 3)외과적 수술 또는 상해 후 회복기간에 있는자 중 어느 하나에 해당되면서 주로 요양이 필요한 자로 되어 있다.
보험제도는 2008년 1월 환자 분류, ADL에 근거한 일당정액제 도입했고, 2010년 4월 전문인력, 필요인력에 따른 입원료 차등제를 개선해 현재 일당정액+입원료 차등수가제 형태로 운영되고 있다.
연간 17만명(65세 이상 노인인구의 3%)이 요양병원을 이용하고 있으며, 연령별로 65세 미만(23%), 65~74세(25%), 75~84세(38%), 85~94세(13%), 95세 이상(1%)으로 되어 있다.
2010년 요양급여비용은 총 43조6570억원이며, 노인진료비는 13조7847억원(건강보험 전체의 31.6%)이며 이중 요양병원의 급여비용은 1조7345억원으로 건강보험 전체의 4.0%를 차지하고 있다. 즉 노인진료비의 12.6%를 요양병원이 차지하고 있다.
병원 기능 재정립 입장에서 수가 개선
기존의 급성기 위주의 의료공급 시스템으로는 급증하는 노인의 관리가 부적절하게 됨으로 치료 기관으로서 기능을 하면서 요양시설과 차별화 돼야 한다는 개념 하에서 2008년 1월부터 일당정액제의 수가제도가 탄생했다. 그러나 일당정액제로 인한 질 저하가 발생 2010년 4월 시행 2년째에 다시 인력차등수가제를 보강함으로써 의사나 간호사 및 필수인력의 추가에 따른 수가인센티브를 시행하고 있다.
정부에서는 다시 병원의 기능 재정립의 입장에서 수가제도를 개선하려 하고 있다. 포괄성의 확대 및 사회적 입원을 줄여나가겠다는 방침이지만 오히려 요양병원의 본래의 기능인 치료와 요양의 기능을 줄여나가는 방향으로 진행돼 병원으로서 역할 축소가 우려되고 있다.
요양병원과 시설 기능 미정립
가장 문제가 되고 있는 부분이 바로 요양병원과 요양시설의 기능 미정립이다.
이로 인한 재정적인 중복, 낭비의 요소가 발생하고 있다. 우리나라의 요양병원은 노인보건의료체계 속에서 급성기 병원과 요양시설의 사이에 위치하고 있다.
요양시설에 입소한 1, 2, 3등급의 경우 40~50%가 요양병원에서의 의료적 치료 및 입원이 필요한 부분인데 의학적 중증도에 대한 평가없이 입소되고 있으며 의료의 사각지대가 발생하는 문제점을 안고 있다.
또한 요양병원에서 신체기능저하군이나 입원이 불필요한 환자를 퇴원시켜 요양시설이나 가정으로 복귀시키려고 해도 제도적으로 이를 받아줄 곳이 없다.
이에 대한 중간적인 역할을 하는 제도적인 보완이 필요하며 요양시설의 입소기준의 정비 및 재가시설에 대한 제도적인 뒷받침이 필요하다. 또한 요양병원 중에서 일부를 요양시설로 전환할 수 있도록 제도적 지원도 필요하다.
매년 받는 요양병원 적정성평가 부담
요양병원은 2008년부터 매년 심평원에서 진행하는 요양병원 입원 적정성평가를 받고 있다. 또한 2013년 1월부터 의무평가인증을 신청하도록돼 있다.
이러한 평가제도는 요양병원의 질 향상과 구조적인 부분에서의 역할향상에 일부 도움을 가져오고 있지만 개별법에 의한 의료기관의 각종 평가가 중복돼 있어 의료기관의 부담이 크고 결과들이 서로 불일치해 비효율성이 발생해 이를 통합 시행할 필요가 있다.
이 외에도 법률에 명시돼 있는 간병비 지원제도가 지불되지 않고 있는 데 대해서도 정책적 고려가 필요하다.
급성기 이후 진료 담당할 듯
요양병원의 역사는 아직 짧다. 초기에는 요양시설의 역할을 일부 담당했고, 인력이나 시설 기준이 아직 다른 병원 종별보다 완화돼 있지만 지속적으로 병원으로서의 기능을 찾아나가고 있다.
최근에는 3차병원의 아급성기 환자가 바로 요양병원으로 유입되고 있어 향후 급성기 이후의 진료(post-acute care)에 대한 역할을 담당할 것이다.
크게 나눠 보면 현재 요양병원은 하나의 완전한 독립된 특화기능을 가지고 있지는 않지만 세분화된 기능을 복합적으로 운영하고 있어 회복기와 만성기 의료의 방향으로 진화를 하고 있다.
재활중심, 치매전문, 암, 호스피스 중심, 내과적인 만성기중심의 요양병원 등의 기능을 하고 있다.
특히 재활을 전문으로 하는 요양병원이 늘어나고 있는 것은 긍정적으로 볼 수 있다. 2011년 복지부에서 전문병원 지정시 요양병원 2곳이 재활전문병원으로 지정 받아 회복기재활의 중요한 역할을 하고 있다.
요양병원의 앞으로의 기능 중 하나는 호스피스 역할이다. 아직 요양병원은 호스피스 전문병원으로 제도적으로 인정 받고 있지 못하나 급성기의 항암치료나 수술 후 이에 대한 적극적인 요양과 치료의 역할을 요양병원이 담당함으로써 환자들이 민간요법이나 다른 비정상적인 대체요법 등으로 인한 비용부담을 줄이고 올바르게 치료를 받을 수 있는 역할을 할 수 있을 것으로 보여진다.
현행 요양병원의 수가는 급성기의 80%에 해당되며 포괄수가제에 해당하는 일당정액제로 운영되고 있어 급성기의 고비용을 줄이며 건강보험의 재정을 줄일 수 있다. 잘 활용하면 다른나라에 없는 노인의료의 새로운 모델이 될 수 있다.
2012년은 노인의료에 대한 정책의 시각변화가 필요한 시기이다. 급성기, 요양병원, 요양시설의 가용자원을 적절하게 배분하고 각 기관의 효율성을 증가시켜 전체 노인의료비의 감소를 위해 노력해야 한다. 이를 위해서는 한국형 노인의료전달체계의 확립이 필요하다.
재정논리가 아닌 환자와 보호자의 보호, 노인의료비 증가를 해결할 가장 효율적인 방법이 무엇인지 찾아야 하며 이에 대한 대안으로서 요양병원의 역할이 점점 더 커질 것이다.
그리고 질 낮은 병원의 퇴출과 동시에 수준이 높은 병원의 성장을 도울 수 있는 정책이 필요하며 재정논리에 편승한 무분별한 삭감 등은 오히려 서비스 질을 떨어뜨리는 주요한 원인이 될 수 있음을 알아야 한다.
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