"비스포스포네이트, 장기치료 이점 많아"


골다공증은 적극적인 예방과 조기 치료가 중요한 질환이다. 특히 평균수명의 연장으로 삶의 질에 대한 관심
이 높아지면서 골다공증 치료의 중요성 또한 커지고 있다.
　
현재 골다공증 치료는 bisphosphonate(비스포스포네이트) 계열 약물과 여성호르몬요법이 대표적. 그러나 bisphosphonate의 경우 장기 복용 시 우려되는 부작용 등이 지적된 바 있고, 여성호르몬요법은 유방암과 심혈관질환에 대한 위험이 보고되면서 일각에서는 올바른 치료방법에 대한 의문도 제기되고 있다.
　
대구파티마병원 내분비내과 김의현 과장을 만나 bisphosphonate의 투약 종료 시점, 여성호르몬 요법의 적응증 등 골다공증 치료와 관련된 견해를 들어봤다.

Q. 골다공증 치료에서 bisphosphonate의 장기복용 시 턱뼈 괴사(osteonecrosis of the jaw), 식도암 유발, 대퇴골 골절 위험이 증가할 수 있다는 부작용들이 지적된 바 있는데 위험도는 어느 정도인가?

A. 우리나라에서 사용되는 bisphosphonate는 알렌드로네이트(alendronate), 리세드로네이트(risedronate), 이반드로네이트(ibandronate), 졸렌드로네이트(zolendronate) 등이 있다. 현재까지 나온 많은 데이터를 추적해서 보면 가장 장기간 사용된 성분인 알렌드로네이트를 10년 사용했을 경우에 우려할 정도의 많은 수의 부작용은 없는 것으로 나타났다. 다른 성분은 10년까지 복용을 추적한 연구가 없다.
　
최근 언급되는 큰 부작용 중 하나는 턱뼈괴사인데 내과적인 견해와 치과적인 견해가 다르다. 치과에서 거론하는 것만큼 많은 사례가 보고되지는 않는다. 다만 bisphosphonate를 복용하는 환자가 치과에서 발치를 하거나 틀니나 임플란트 등 치과적 치료를 하게 될 경우 3~6개월 정도 투약을 중지하도록 한다. 골다공증 환자가 약을 끊는다고 갑자기 골밀도가 떨어지지 않는다.
　
또 턱뼈괴사는 구강위생이 안 좋은 환자에게서 나타나는 경우가 대부분이다. 구강위생에 더욱 신경을 쓰도록 환자를 교육하는 것도 필요하다. 괴사가 진단된 경우는 감염 시 항생제를 투여하고 bisphosphonate 투여를 중단하면 대부분 치유되는 것으로 알려졌다.
　
Q. 사망 위험이 높은 대퇴골 골절(femur neck fracture)도 문제가 되고 있는데 임상에서 보는 문제점은 무엇인가?
　
A. 대퇴골 골절이 사망률이 높은 것은 사실이지만 최근에는 이보다 척추골절에 관심을 기울이고 있다. 척추골절이 하나 일어난 환자가 5~10년 사이에 골절이 없었던 환자보다 골절이 일어날 확률이 10배 정도 높다. 또 척추골절이 일어나면 흉곽이 좁아지고 호흡이나 소화기관의 문제 등 부가적인 부작용들이 따라온다. 또 대퇴골골절은 사망률이 높지만 80세 이후에 많이 생기는 반면 척추골절은 50세부터 생긴다.
　
즉 척추골절이 일어나면 80세까지 생존하지 못 할 가능성이 커지고 삶의 질도 극심하게 떨어진다. 따라서 삶의 질이나 평균 수명의 측면에서 볼 때 척추골절이 더욱 중요한 문제로 다뤄지고 있다.
　
Q. Bisphosphonate의 장기간 사용 시 우려되는 부작용에서 자유로울 수 없다면 투약종료 시점은 어떻게 결정해야 하는가?
　
A. 골밀도 검사 외에 bone marker를 모니터링하면서 투약여부를 결정한다. Bisphosphonate는 파골세포의 기능을 억제해서 골흡수를 막는 작용을 한다. 그런데 이 파골세포의 기능이 너무 억제되면 정상적인 골대사도 일어나지 않아 오히려 골절위험이 높아질 수 있다. Bone marker는 대개 하루 중 변화가 있는데 일중 변화가 없는 것이 'Bone Specific Alkaline Phosphatase(BALP)'다. 폐경 전 여성의 전반적인 수치를 유지시키는데 목표를 두고 모니터링 하는데, BALP가 너무 억제되면 투약을 중지했다가 6개월 후에 다시 검사해서 정상범위로 돌아오면 다시 복용을 하도록 한다. 대구파티마병원의 경우 10~25 U/L까지 정상범위로 보고 12 U/L 이하로 떨어지면 투약을 중지한다.
　　
Q. 약물순응도가 낮다는 지적도 많은데?

A. 전 세계적으로 보고되는 bisphosphonate의 약물순응도는 1년 이상 복용을 지속하는 환자가 50%에 불과하다. 그러나 최근에는 매주에서 매월, 주사제의 경우 1년에 한번 투여하는 등 다양한 약제들이 나오고 있어 복용의 불편함에서 보다 자유로워지고 약물순응도도 높아지고 있다.
　
약물순응도 문제는 복잡한 복용방법 때문만은 아니다. 환자가 질병을 이해하고 올바른 대처를 할 수 있도록 의료진이 도움을 주는 것이 중요하다. 진료 시 환자들에게 많은 자료를 보여주고 골밀도 검사결과 뿐 아니라 본마커 검사도 함께 설명해주면 환자들의 질병 이해도가 더 높아지는 것 같다.
　
또 하나 중요한 것은 bisphosphonate 치료 시 반드시 칼슘과 비타민 D를 함께 써야 한다는 점이다. 비타민 D는 칼슘 흡수에서 매우 중요하고 bisphosphonate만 쓸 경우 혈중칼슘을 떨어뜨릴 수 있다.
　
평상 시 식사에서도 고칼슘음식이나 우유 등을 권하면서 약물치료를 병행한다.
　
Q. 폐경 후 골다공증 치료에서 여성호르몬 치료를 빼놓을 수 없는데 WHI 연구 발표 이후 논란이 있었다.

A. WHI(Women's Health Initiative) 연구 이후 여성호르몬을 쓰는 기준이 골다공증이 아닌 갱년기 증상으로 바뀌었으며 가능한 짧게 소량을 쓰도록 하고 있다. 자궁이 있는 여성은 자궁내막을 보호하기 위해 황체호르몬을 포함한 여성호르몬 요법을 하고 자궁을 절제한 여성은 여성호르몬만 투여한다.
　
결론부터 말하면 여성호르몬 요법은 위험하지 않으며 골다공증 치료에도 호르몬요법은 중요하다. 2002년 WHI 연구에서는 4.7년가량 황체호르몬을 포함한 여성호르몬(에스트로겐) 요법을 진행, 심근경색, 뇌졸중, 유방암 등 위험도가 증가해 윤리적 이유로 연구를 중단했다. 그래서 여성호르몬과 황체호르몬을 병용하는 경우 5년까지만 쓰자는 것이다.
　
그러나 2004년 재분석 결과 에스트로겐만 투여한 그룹에서는 7.6년의 투여기간에도 불구하고 유방암 발생빈도가 증가하지 않았음이 확인됐다. 미국은 나이가 들수록 유방암 발병이 증가해 70대에서 가장 많다. 반면 우리나라는 40~50대가 가장 많다. 이렇듯 나라마다 다른 특성들이 있어 미국의 연구결과를 그대로 적용하기는 어려운 점이 있다. 단 유방암의 가족력이 있는 환자의 경우에는 여성호르몬 요법을 피하는 것이 좋고 치료 중 생기는 가족력에 대해서도 의료진에게 모두 말할 수 있도록 한다. 유방암 위험에 대해서는 1년에 한번 mammogram 뿐 아니라 꼭 유방초음파까지 시행하는 것을 권유한다.
　
Q. 골다공증 치료에 있어 문제점과 환자들이 가장 어려워하는 점은?

A. 의사와 환자 모두에게 제일 힘든 점은 골다공증이 눈에 보이는 질환이 아니라는 점이다. 골절이 일어나기 전까지는 환자 본인이 인지하기 어렵고 심각성을 모른다. 그동안의 임상경험 상 bisphosphonate의 부작용 환자는 거의 없었다. 다양한 투약방법의 약들이 있기 때문에 선택의 폭이 넓어졌고 환자들을 끌고 나가는데 있어서 더 좋아진 환경이다. 다시 강조하지만 의사가 확신을 갖고 충분한 설명을 해야 환자가 질병에 대한 이해를 확실히 하고 스스로 관리하게 된다.
　
1년 간 bisphosphonate 제제의 급여가 확대된 변경된 고시안은 환자들에게 이점으로 작용될 것이다. 또 앞으로 2~3년 뒤에는 bisphosphonate가 아닌 새로운 기전의 약도 개발될 것으로 환자들의 특성에 따른 약제의 선택이 더욱 다양해질 전망이다.
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