PAD 가이드라인 / 항혈소판제요법 환자군 세부분류
PAD 가이드라인 / 항혈소판제요법 환자군 세부분류
  • 임세형 기자
  • 승인 2011.10.14 00:00
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간헐성 파행증, 하지허혈 절단 전 환자 포함…고위험군 이중항혈소판제요법 권고
이번 가이드라인에서 무엇보다 눈에 띄는 부분은 치료에 대한 내용이다. ACCF/AHA 가이드라인 위원회는 항혈소판제 요법에 우선 초점을 맞추고 있다. 다양한 환자군에 맞게 처방할 수 있도록 환자군을 세부 분류했고, 2005년 가이드라인 이후 발표된 연구들을 검토해 이중항혈소판제 요법에 대한 내용을 수정했다. 재관류술에 대해서도 우회로술(bypass surgery)과 혈관중재술(angioplasty) 간 장기간 연구결과를 반영해 권고사항을 수정했다.

▲항혈소판제 치료 업데이트


PAD 환자 항혈소판체 치료전략은 5개의 무작위 대조군 임상과 1개의 메타분석 연구를 기반으로 업데이트 됐다. 2002 Antithrombotic Trialist`s Collaboration 메타분석 연구에서는 전신 PAD 환자에 대한 항혈소판제 투여를 통해 심혈관사건이 유의하게 감소했다는 결과가 나타났다. 하지만 메타분석 대상연구 간 등록된 대상군과 항혈소판제 투여 용량에서 이질성(heterogeneity)으로 논란이 됐다.

PAD 환자에 대한 항혈소판제 전략 효과 논란은 2005년 가이드라인에서도이어졌다. 가이드라인에서는 3개의 무작위 대조군 임상을 분석해 1일 100 mg의 아스피린이 PAD 환자의 심혈관사건 위험도를 감소시켰다는 내용에 무게를 뒀다. 하지만 다른 2개의 대규모 연구에서는 아스피린이 효과가 없는 것으로 나타나 반목을 보여줬다. 단 2개의 대규모 연구에서 비교적 저 위험군을 대상으로 해 임상에서의 적용성은 떨어졌다.

이번 가이드라인에서는 2009년에 발표된 아스피린 치료 메타분석 연구에 무게를 두고 있다. 연구에서는 PAD 환자의 비치명적 뇌졸중 위험도가 34% 감소한 것으로 나타났다. 하지만 이 연구에서도 전반적인 심혈관사건 예방에 대해서는 통계적 유의성을 보이지 못했다.

이번 권고사항에서 아스피린의 용량은 1일 75~325 mg으로, 가이드라인 위원회는 "임상시험과 실제 임상에서 사용되는 용량을 반영했다"고 설명했다.

2005년 가이드라인에서 클로피도그렐을 아스피린의 대체약물로 권고한 부분은 변하지 않았다. 아스피린과 클로피도그렐의 효과를 직접 비교한 연구는 CAPRIE 연구 이후 새로운 것이 없었다. CAPRIE 하위분석 연구에서는 6452명의 하지 PAD 환자를 대상으로 클로피도그렐과 아스피린 간 혈관성 사망, 비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중 발생 비율을 비교했다. 결과 각각 3.7%, 4.9%로 클로피도그렐군이 23.8% 더 위험도를 감소시킨 것으로 나타났다.

무엇보다도 흥미로운 부분은 이중항혈소판제 투여에 대한 내용이다. CAPRIE 하위분석 연구에서도 이중항혈소판제 요법의 효과를 평가했으나, 위험도에 비해 혜택이 크지 않았다. ACCF/AHA 가이드라인 위원회는 CHARISMA 연구의 결과에 기반해 출혈 위험도가 높지 않은 PAD 고위험군에게 아스피린과 클로피도그렐 병용요법이 효과적일 것으로 보고 있다. 또 WAVE 연구 역시 PAD 환자들의 심혈관사건 예방을 위한 이중항혈소판제 요법을 뒷받침해주고 있다고 덧붙였다.

이중항혈소판제요법은Class Ⅲ, 근거수준 B로 권고됐다. 이에 위원회는 "항혈소판제 요법의 효과와 위험도를 평가하기 위한 대규모 무작위 대조군 임상시험과 관찰연구들이 필요하다"고 설명했다. 이와 함께 아직까지 하지 PAD 환자를 대상으로 허혈 사건 감소를 위한 한 프라수그렐, 티카그렐러, 보라팍사 등 신약 임상시험들은 없다고 말했다.

▲수술적 치료에 장기간 관찰연구 반영
- 우회로술 무절단 생존율에 무게


절단을 예방하기 위한 수술적 권고사항도 업데이트됐다. 근거는 452명의 중증 사지허혈 환자를 대상으로 5년의 기간동안 관찰한 BASIL 연구 장기간 관찰 결과로, 2005년 단기 결과에서는 우회로술과 벌룬 혈관성형술 간 생존률은 비슷하게 나타났다. 단 우회로술을 먼저 했을 때 비용이 30% 가량 더 높았고, 사망률도 높게 나타났다. 추가적으로 2년을 더 관찰했을 때도 벌룬 혈관성형술을 먼저 시행한 군에서 생존률도 높았고, 절단 율도 낮았다.

가이드라인 위원회는 "이전 BASIL 연구결과 허혈 사건이 상대적으로 낮게 나타나 더 장기적인 분석이 필요하다고 판단했다"며 추가연구의 필요성을 설명했다. 이에 2.5년 추가 관찰연구 결과 우회로술과 혈관성형술 간 무절단 생존률 및 전반적 생존률에는 큰 차이는 없었지만, 우회로술을 먼저 했을 때의 생존률이 7.3개월 유의하게 증가했고, 무절단 생존률도 5.9개월 증가했다.

단 인공혈관을 사용한 우회로술의 결과는 좋지 않았다. 이에 가이드라인에서는 기대수명이 2년 이상인 환자에게 인공혈관 우회로술을 시행해야할 경우 벌룬 혈관성형술을 시행하도록 권고하고 있다.

◇ESC 가이드라인 - 재관류술 후 항혈소판제·항응고제 치료

△아스피린은 혈관성형술을 받은 모든 하지 PAD 환자들의 전신혈관사건 위험도 감소를 위해 권고된다(Class Ⅰ, 근거수준 C)

△아스피린과 티에노피리딘 계열 약물과의 이중항혈소판제요법은 서혜부 베어메탈 스텐트 수술 후 1달 이상 권고된다(Class Ⅰ, 근거수준 C).

△서혜부 우회로술 후에는 아스피린 단독요법 또는 아스피린과 티에노피리딘 계열 약물의 이중항혈소판제 요법이 권고된다(Class Ⅰ, 근거수준 A)

△서혜부 자가정맥 우회로술 후 와파린을 투여한다(Class Ⅱb, 근거수준 B).

△인공혈관을 활용한 무릎 하 우회로술을 시행했을 경우 아스피린+클로피도그렐 투여를 고려할 수 있다(Class Ⅱb, 근거수준 B)

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