대퇴골·척추골절-골다공증 보이면 약물치료


"빠른 속도로 초고령화 시대에 진입하고 있는 국내 현실을 볼 때 골다공증의 유병률은 점점 더 높아질 것으로 보입니다. 따라서 골다공증성 골절의 치료 비용도 가파르게 증가하게 되겠지요. 이런 이유에서 국가가 전체적인 역학 조사를 토대로 장기적인 예방 대책을 마련해야 합니다. 그래야 비용 효용적 측면에서도 유리할 뿐만 아니라 국민의 수명 연장 및 삶의 질 향상에도 기여할 수 있을 것"입니다.
여성호르몬요법 통해 에스트로겐 결핍 치료
　
김종화 세종병원 내분비내과 과장은 "골다공증의 치료지침은 일반적 치료와 약물치료로 나뉜다"며 "일반적 치료지침의 경우 칼슘과 비타민 D의 섭취를 권하거나 적절한 체중부하와 근육 강화 운동, 금연에 대해 권면하고 있다"고 말했다. 또한 "과도한 음주는 피할 것과 낙상을 당하지 않게 조심할 것을 당부하고 있다"고 밝혔다.
　
약물치료 지침에 의하면 대퇴골 혹은 척추골절, T-score -2.5 이하의 골다공증(이차성 원인 배제 후), 골감소증의 경우가 해당된다. 골감소증은 과거의 기타 골절, 골절의 위험이 증가된 이차성 원인, WHO에서 제시한 10년 내 대퇴골 골절 위험도가 3% 이상이거나 주요한 골다공증 골절(임상적 척추, 아래팔, 대퇴골, 상완골 포함)을 기준으로 한다.
　
대한골대사학회에서 제시한 '골다공증 약제의 종류 및 사용지침'은 크게 일곱 가지로 분류된다.
　
첫째, 여성호르몬 요법은 폐경 이후 에스트로겐 결핍에 의해 발생할 수 있는 자각 증상 및 질환들을 예방 또는 치료할 목적으로 시행할 수 있다. 폐경 후 골다공증뿐만 아니라 노인성 골다공증의 중요한 원인은 에스트로겐 결핍이다. 여성호르몬 요법은 에스트로겐 단독요법(Estrogen Therapy, ET)과 에스트로겐-프로게스토겐 병합요법(Estrogen-Progestogen Therapy, EPT)의 두 가지 유형으로 분류될 수 있다. 자궁이 없는 여성의 경우에는 ET를 시행하며 자궁을 가진 여성의 경우에는 자궁내막의 증식을 예방하기 위해 EPT를 시행하는 것이 일반적이다.
　
둘째, 티볼론은 STEAR(Selective Tissue Estrogenic Activity Regulator)계통의 물질로 복용 후 2개의 에스트로겐 대사물(3 α-OH metabolite, 3 β-OH metabolite)과 프로게스토겐 및 안드로겐대사물인 ㅿ4케토이성체로 전환된다. 티볼론은 에스트로겐 수용체를 통해 에스트로겐 유사체의 역할을 하며 효소 활성화의 변화에 의해 조직 선택성(tissue selectivity)을 나타내 유방과 자궁내막 조직은 자극하지 않으면서 페경 증상의 완화 및 폐경 후 골소실을 예방한다.
　
셋째, 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(Selective estrogen receptor modulator, SERM)는 신체의 조직에 따라 에스트로겐과 동일한 효과를 가진 에스트로겐 작용제(agonist)나 혹은 반대되는 길항제로 작용할 수 있는 특징을 가진 약제이다. SERM은 크게 triphenylethylene 유도체와 benzothiophene 유도체로 대별하는데 전자에 속한 약제로는 clomiphene, tamoxifene, toremifene 등이다. 후자에 속한 약제는 raloxifene이 있다. 그 외 benzopyrans, naphthalenes indoles 계열의 제제가 있다. 현재 raloxifene은 국내에서 골다공증 치료에 사용되는 유일한 제제이며 향후 lasofoxifene, bazedoxifene이 골다공증 치료에 사용될 가능성이 있다. SERM 제제 중 tamoxifene과 toremifene은 유방암의 치료에, clomiphene은 배란유도체에 사용되고 있다.

비스포스포네이트, 가장 강력한 골흡수 억제제
　
넷째, 경구용 비스포스포네이트는 pyrophosphate의 P-O-P 구조 가운데 산소를 탄소로 치환한 P-C-P 구조를 가지고 있는 매우 안정된 유도체로 탄소 원소에 결합하는 두 개의 측부 사슬(R1, R2)을 다른 구조로 치환시켜 뼈의 석회화에는 영향을 미치지 않으면서 골흡수 억제 효과는 강화된 구조체이다. 대개 한 사슬(R1)은 수산화(-OH)기에 의해 뼈의 칼슘에 대한 친화력을 더욱 강화시키고 나머지 한 사슬(R2)을 변환시킴으로서 골흡수를 억제하는 효과를 증가시키게 된다. 비스포스포네이트는 골다공증 치료에 사용할 수 있는 가장 강력한 골흡수 억제제이다. 그러나 구조의 차이에 따라 작용 기전이나 효과 및 이상 반응에도 차이가 있기 때문에 투여를 시작하기 전에 반드시 이에 대한 충분한 이해가 필요하며 투약방법, 이상 반응의 대처 방안 등에 대해 주의해야 한다.
　
다섯째, 주사용 비스포스포네이트는 경구제제에 비해 위장관 이상 반응을 최소화 시키고 생물학적 이용 효능을 높일 수 있다. 매일, 매주 혹은 매월 용법의 경구 비스포스포네이트는 식도 및 위장관 질환을 갖고 있는 환자에서는 사용하기 어렵고 정상인에서도 위장관 관련 이상 반응으로 약물의 순응도를 감소시킬 수 있다. 경구 비스포스포네이트는 위장관에서 흡수율이 매우 낮고 공복에 약을 복용해야 하기 때문에 환자들에게 불편함을 초래할 수 있다. 주사제제는 경구용 제제를 복용하기 어려운 대상에게 사용하며 경구용에 비해 3개월, 1년 간격으로 투여되기 때문에 환자에게 편리성을 제공할 수 있을 것이다.
　
여섯째, 칼시토닌은 32개의 아미노산으로 구성된 펩티드로, 파골세포의 수용체에 결합해 골흡수를 저하시킨다. 연어 칼시토닌이 가장 널리 사용되는데 이는 사람 칼시토닌 보다 40배 정도 강한 칼시토닌 수용체 친화력을 가지고 있으며 체내에서 사람 칼시토닌 보다 늦게 대사되기 때문이다. 투여 방법으로는 주사와 비강내 투여가 있다. 칼시토닌은 골다공증 예방 및 치료에 있어서 일차적으로 선택되는 약제는 아니지만 다수의 약제들을 복용하고 있는 고령의 골다공증 환자, 비스포스포네이트 혹은 에스트로겐 치료에 순응하지 못하는 환자의 치료 방법으로 고려될 수 있다.
　
일곱째, 부갑상선호르몬을 지속적·고농도로 유지할 경우에는 골흡수가 증가하는 반면에 적은 용량으로 간헐적 투여시 골형성이 촉진된다. 현재 치료제로 나온 부갑상선호르몬은 두 종류로 84개의 아미노산으로 이뤄진 사람의 부갑상선호르몬 중 아미노말단의 34개 아미노산으로 된 부갑상선호르몬(1-34)가 있다. 또 하나는 사람의 부갑상선호르몬과 같은 84개의 아미노산으로 된 부갑상선호르몬(1-84)이다. 부갑상선호르몬(1-34)는 미국과 유럽에서 승인되었고 국내에 도입됐으나 부갑상선호르몬(1-84)는 유럽에서만 사용이 승인돼 있다. 부갑상선 호르몬은 현재 임상에서 사용이 가능한 유일한 골형성 촉진제이나 피하 주사로 매일 투여해야 하고 보험비급여로 고가이다. 따라서 심한 골다공증 환자나 기존의 다른 골다공증 치료에 실패하거나 사용하지 못하는 경우 적용된다.
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