▲당뇨병 환자의 집중적인 혈당 조절, 심혈관 질환 위험도 낮추는 효과 있나?
당뇨병 환자의 집중적인 혈당 조절은 심혈관 질환의 발생 및 이로 인한 사망률을 낮추는가? 이 질문에 대한 대답을 구하기 위해 많은 대규모 임상연구들이 시행됐고 여전히 시행되고 있지만 아직 이 질문에 대한 뚜렷한 결론을 내릴 수 없는 상황이다. 집중적인 혈당 조절 자체에 대해서도 각 분야에서 의견이 분분하다. 이에 대해 한국지질동맥 경화학회는 꾸준히 Dabate 세션을 마련 각각의 입장을 정리하고 있기도 하다. 이번에 있었던 Debate 세션을 리뷰했다.
▲YES - 제주대학교 의과대학 내분비내과학 교실 이대호
제주대학교 의과대학 내분비내과학 교실의 이대호 교수는 집중적인 혈당 조절이 심혈관 질환을 낮추는 효능이 있다는 의견에 동의하는 입장을 표했다.
평균 62.66세의 당뇨병 환자들을 대상으로 한 ACCORD 연구나 ADVANCE 연구，평균 연령 60세 환자들을 7.5년 장기 관찰한 VADT 연구 모두 심혈관 합병증 예방을 위한 집중 혈당 강하의 효과는 나타나지 않았다. 이어서 적극적인 혈당 조절이 사망률을 증가시킨다는 NICE-SUGAR 연구가 발표되면서 집중적인 혈당 강하 요법의 혜택에 대한 논란은 더욱 커졌다.
하지만 이 교수는 "이 연구 결과들을 사후 분석하거나 메타 분석한 연구들을 살펴봤을 때 강하 요법의 근거가 부족한 것은 아니다"라고 평가했다.
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이 교수는 그 근거로 2009년 Lancet에 발표된 5개 연구 메타분석(PROactive， ACCORD， UKPDS， ADVANCE， VADT) 연구를 들었다. 메타 분석 결과 집중적인 혈당 강하 조절로 당화혈색소가 0.9% 낮아진 집중치료군이 대조군에 비해 비치명적 심근 경색 17% 감소, 관상동맥 심혈관 질환 15% 감소하는 결과가 나타났다. 이 연구는 집중적인 혈당 강하 치료가 사망률을 증가시키지 않으면서 관상동맥 질환을 낮춘다고 주장하고 있다. 또한 강화요법에도 환자들의 사망률이 증가한 것으로 나타난 ACCORD 연구를 후속 분석한 결과 이 사후 분석 결과 심한 저혈당과 사망률은 관계가 있는 것으로 나타나 저혈당 위험에 의해 사망률이 증가하는 것은 증명 되었다. 흥미로운 것은 심한 저혈당과 사망률의 상관 관계는 오히려 대조군에서 유의하게 나타났고 강화요법군에서는 통계적인 유의성이 없었다는 점이다.
저혈당과 급성심근경색과의 관계는 아주 낮아질 수록 또는 높아질수록 증가하는 양상인 J-Curve 양상을 보인다. (표 1) .혈당치 ≤80 mg/dl 미만인 환자들에게 사망률은 4.6%， 뇌졸중 또는 심근경색은 10.5%， 199 mg/dl 이상 환자의 사망률은 4.7%， 뇌졸중 또는 심근 경색 발생은 7.2% 발생했다.
이미 저혈당이 있는 급성심근경색증 환자의 사망률은 증가하지만 초기 급성심근경색 환자의 인슐린 치료시 발생하는 저혈당에서는 사망률로 이어지지 않는 다는 결과도 발표되고 있어 적극적인 혈당 강하 혜택에 대한 가능성은 아직 열려있다. 이 교수는 적극적인 치료에 의해서 발생하는 저혈당과 사망률의 인과관계에 대해서는 후속 연구를 더 지켜봐야 할 것이지만 긍정적인 기대를 걸어볼 수 있다고 말했다.
▲반대 -연구 많지만 명확한 근거로 삼기에는 부족
이에 반해 인제의대 상계백병원 내과 심혈관 및 대사질환 센터의 원종철 교수는 아직까지 어떤 연구도 "집중적인 혈당 조절이 당뇨병 환자에서 심혈관 질환을 감소시킨다는 가설을 입증하지 못했다"며 당뇨병 환자의 집중적인 혈당 강하와 심혈관 질환의 발생 감소는 연관성은 아직 명확하지 않다고 주장했다.
원 교수는 "당뇨병은 오랜 역사에 비해 병기(stage), 분화도(grade) 등 질환의 발전 정도를 측정할 수 있는 장치가 없는 질환"이라며 합병증에 따라서만 경중을 구분할 수 있는 만큼 연구를 시행할 경우 당뇨병 환자들에게 동반된 다른 심혈관 질환의 위험 요소나 불량한 혈당 조절을 고려하지 않을 수 없다고 말했다. 또한 많은 연구들이 행해지고 있지만 이를 통해 명확한 결론을 내리기에는 기존의 연구의 대상자들이 고령이고 심혈관 질환 위험 인자가 많은 인구군이었다는 점, 혈당 조절에 한계가 있는 대상군이었다는 등 한계를 지닌다고 지적했다. 원 교수는 아직까지도 매우 혼란스러운 부분이 있는 만큼 제2형 당뇨병 환자들의 심혈관 질환은 개별화된 혈당 조절과 함께 심혈관 질환의 위험요소를 함께 관리하는 것만이 현재까지 존재하는 가장 최선의 방법일 것이라고 주장했다.
▲혈당 조절과 심혈관 질환 사망률 최신 연구
- 집중적인 혈당 조절 당뇨병 환자의 심혈관 질환으로 인한 사망 낮추지 못해
- 당뇨병 관련 질환은 감소하는 효능 보여
혈당 조절과 심혈관 질환사망률에 대한 가장 최신의 연구는 6월 Cochrane Database Syst Rev에 게재된 연구다. 덴마크의 연구팀이 집중적인 혈당 관리를 시도한 제2형 당뇨병 환자 1만6106명과 기존의 혈당 관리 치료를 시도한 1만3880명을 비교한 결과 혈당을 집중적으로 조절한 군과 기존 혈당 관리 군의 심혈관 질환 위험성이 차이가 없는 것으로 나타났다. 대상 환자들의 평균 나이는 62세로 혈당 조절기간은 3일~12.5년까지 였다.
체계적 고찰(systematic review) 결과 집중적으로 혈당을 조절한 군과 보통의 혈당 조절군에서 심질환위험과 사망율에 있어서는 차이가 없었지만 절단과 미세혈관 병증, 망막변증, 망막 광응고술, 신장병증 등 당뇨병 관련 질환은 감소하는 효능을 보였다. 또한 심근 경색의 위험도 감소했다.
연구의 주저자인 코펜하겐의대의 Bianca Hemmingsen 박사는 집중적인 혈당 치료 목표를 세우는 것은 복잡하고 시간이 많이 드는 것은 물론 저혈당의 위험성 또한 간과할 수 없는 치료 방법이라고 평가했다.
연구자들은 집중적인 혈당 조절이 미세혈관성 합병증 에 긍정적인 효과가 있지만 저혈당증 치료보다 더 좋은 효능이 있다고 보기는 어렵고 집중적인 혈당 조절이 당뇨병 환자의 모든 원인으로 인한 사망과 심혈관질환으로 인한 사망율을 개선 시키지도 않는다고 결론을 내렸다.