이번 ESC 학술대회에서는 이상지질혈증, 임신 기간 중 심혈관질환, 비ST분절상승 급성 관상동맥 증후군
관리, 말초동맥 고혈압 4개의 가이드라인 업데이트가 눈에 띄었다. 특히 이상지질혈증과 비ST분절상승 급성 관상동맥증후군 가이드라인의 경우 최근의 연구결과를 임상 권고사항에 반영했다는 점에서, 임신 기간 중 심혈관질환 관리 가이드라인은 최근 사회적인 문제에 반응하고 있다는 점에서 의미가 있다.

▲이상지질혈증 관리 가이드라인

ESC는 이번 이상지질혈증 가이드라인이 유럽동맥경화증학회(EAS)가 공동으로 작업했다는데 우선 의미를 두고 있다. 가이드라인 위원회는 "현재 유럽에서 절반가량의 환자들이 부적절한 치료를 받고 있다"며 이번 가이드라인을 통해 당뇨병, 대사증후군 등의 치료전략 향상을 기대하고 있다.

가이드라인에서는 금연, 식생활 조절, 운동, 알코올 섭취 조절 등 생활습관개선이 1차적인 지질관리에서 시행되야 한다는 점을 강조하고 있다(Class Ⅰ, Level C). 고위험군의 경우 전문가와 상의해 지속적으로 시행하고, 생활습관개선만으로 지질관리가 되지 않을 경우 스타틴을 통해 LDL 콜레스테롤을 낮추도록 했다(Class Ⅱa, Level A). 가이드라인 위원회는 "중간 위험군에는 고위험군으로 옮겨가고 있는 중간연령의 성인들이 생활습관 개선 효과가 가장 높고, 약물 치료 효과 역시 가장 높게 나타난다"며 조기 관리의 중요성을 강조했다.

가이드라인에서는 생활습관 개선으로 총콜레스테롤, LDL 콜레스테롤, 중성지방, HDL 콜레스테롤 수치가 향상되는 결과들을 보인 근거들이 축적되고 있고, 근거수준 또한 Level A~B로 신뢰성이 있다고 부연하고 있다.

지질 관리에서 첫 번째 타깃은 역시 LDL 콜레스테롤이다(Class Ⅰ, Level A). 치료타깃은 SCORE 평가로 구분한 위험군 별로 중간 위험군은 115 mg/dL 미만(Class Ⅱa, Level C), 고위험군은 100 mg/dL 미만(Class Ⅱa, Level A), 초고위험군의 경우 70 mg/dL 미만(Class Ⅰ, Level A)으로 조절할 것을 권고했다. 초고위험군의 LDL 콜레스테롤이 조절되지 않을 경우에는 50% 이상 감소를 목표로 하도록 했다(Class Ⅰ, Level A).

이와 함께 비HDL 콜레스테롤과 아포리포단백질 B에 대해서는 아직은 치료 타깃으로 부적절 하지만 이후 당뇨병, 만성신질환, 대사증후군 환자의 고지혈증과 이상지질혈증 평가의 표지자(marker)로 활용할 수 있다는 가능성을 제시했다(Class Ⅱb, Level C).

약물치료에서는 스타틴이 1순위를 지키고 있다(Class Ⅰ, Level A). 이후 스타틴으로 조절되지 않을 경우 담즙산 결합수지 혹은 나이아신과의 병용요법을 고려하도록 했다(Class Ⅱb. Level B). 콜레스테롤 흡수억제제는 담즙산 결합수지와 나이아신보다 하나 낮은 근거수준으로 단독 혹은 병용요법을 고려하도록 권고됐다(Class Ⅱb, Levle C). 이는 LDL 콜레스테롤 타깃조절에 실패했거나 스타틴에 대한 내인성이 없을 경우에도 고려될 수 있다.

그리고 고위험군으로 꼽히는 고중성지방 수치를 보이는 환자들에 대해서는 피브레이트 단독요법(Class Ⅰ, Level B)이나 스타틴 병용요법(Class Ⅱb, Level C), 나이아신 단독 및 병용요법(Class Ⅱb, Level B / Level C), n-3 지방산 단독요법 및 병용요법(Class Ⅱb, Level B)을 권고하고 있다. 복합성 또는 아테롬성 이상지질혈증의 경우 스타틴+나이아신 혹은 겜피브로질을 제외한 피브레이트 병용요법을 고려할 수 있도록 했다.

한편 가이드라인 위원회는 스타틴 치료 전 비용대비 효과를 통해 삶의 질도 고려할 것을 당부했다. 이에 관련 고령환자와 폐경 후 여성환자의 경우 스타틴 투여가 삶의 질을 높여준다고 말했다. 이와 함께 가족성 복합 고지혈증은 높은 LDL 콜레스테롤, 고중성지방 혹은 양쪽 모두에 영향을 받는 경우로 100명 중 1명꼴로 나타나지만, 과소평가되기 쉽다며, 외래에서의 가족력 평가를 강조했다.

▲비ST분절상승 급성관상동맥증후군 관리 가이드라인 : 새로운 항혈소판제와 새로운 진단 기준

이번 가이드라인은 2007년부터 최근의 연구들을 검토에 추가사항을 업데이트 한 것으로, 발표계획 전부터 새로운 항혈소판제인 티카그렐러와 프라수그렐의 추가에 대한 논란이 있었다.

티카그렐러는 허혈성 사건 중등도-고위험군 모든 환자, 알려지지 않은 해부학적 관상동맥 이상 환자, 클로피도그렐 투여환자에게 추천됐고, 프라수그렐은 클로피도그렐을 투여한 적 없는 관상동맥 이상환자, 중증 출혈 위험도가 없거나 다른 금기사항이 없는 관상동맥중재술(PCI) 시술 환자에게 권고됐다. 클로피도그렐은 티카그렐어나 프라수그렐을 복용할 수 없는 환자에게 처방한다.

가이드라인에서는 이 권고사항의 근거로 PLATO 연구와 TRITON-TIMI 38 연구를 꼽았다. 티카그렐러와 프라수그렐은 각각 연구에서 클로피도그렐보다 우월성을 보인 바 있다. 아스피린과 COX-2 억제제의 병용은 하지 말도록 했다.

한편 진단에 대한 부분도 눈여겨 볼만하다. 가이드라인 위원회는 "이번 가이드라인에서 환자 위험도는 고반응성 트로포닌(troponin)에 따라 나눈 것으로, 이전의 트로포닌 평가보다 민감도가 높게 나타났다"며 진단 프로토콜을 교체할 것을 권고했다. 이와 함께 원내 출혈 위험도는 ACC-AHA 가이드라인에서 제시하고 있는 CRUSADE 위험도 평가를 적용하도록 했다. 이전 가이드라인에서 권고하던 GRACE 평가에 비해 CRUSADE 평가는 허헐성 사건과 예측과 함께 환자에 대한 맞춤치료도 가능하다고 말했다.

경구용 항혈소판제 권고사항 - Class Ⅰ


▲임신 기간 중 심혈관질환 관리 가이드라인

또 하나 눈에 띄는 가이드라인은 심질환 여성환자들의 임신 기간 중 관리에 대한 가이드라인이다. ESC는 "심질환이 임신에 대한 금기사항은 아니지만 합병증이 빈번하게 발생하고, 산모와 태아 모두에게 위태로운 사례도 있다"며 배경을 설명했다. 게다가 선진국에서 임신 기간 중 심질환 위험도가 지속적으로 증가하는 양상도 ESC가 이번 가이드라인을 발표한 이유다.

가이드라인 위원회는 "선진국 여성들의 첫 번째 임신 시기가 고령화됐고, 이로 인해 당뇨병, 고혈압, 비만 등의 위험도가 증가한다"고 말했다. 또 "선천성 심질환 치료의 발전으로 많은 여성환자들이 가임기까지 도달하지만, 여전히 선천성 심질환은 임신 여성에서 가장 많이 나타나는 질환"이라고 덧붙였다.

이에 가이드라인에서는 1차 의료에서의 조심스러운 심질환 검진과 적절한 위험도 평가, 상담의 중요성을 강조하고 있다. 그리고 심질환으로 검진된 경우 다학제적인 접근을 통한 치료가 필요하다고 강조하고 있다.

가이드라인에서는 임신 여성의 선천성 심질환, 대동맥류질환, 심장판막증, 관상동맥 질환, 심근증, 부정맥, 고혈압, 정맥혈전색전증 관리에 대한 권고사항들을 제시하고 있다. 또 임신기간 중 사용할 수 있는 심혈관약물들에 대해서 정리하고 있다.

단 가이드라인 위원회는 이 분야에 대한 전향적 혹은 무작위 연구를 통한 근거들이 거의 없어 대부분의 권고사항들의 근거수준이 C다고 설명했다. 회귀분석 데이터와 전문가들의 합의에 기반을 두고 있다는 것. 하지만 이번 가이드라인이 임상에는 나름대로 기여할 것으로 기대한다는 뜻을 밝혔다.

일반적 권고사항