김진현교수 주장, 입원료 체감률 건보 보다 17% 높고 질 관리도 시급
가짜환자, 부재환자, 보험사기 등 자동차보험 내에서 꾸준히 지적돼 온 질 관리에 대해 국가 차원의 적극적인 관리방안 필요성이 강력 제기됐다.
24일 국민건강보험공단 조찬세미나 발제자로 나선 서울대 김진현 교수는 ‘자동차보험 진료비제도의 문제점과 개선방안’에 대해 일정 가이드라인을 제시한 관리가 필요하다고 주장했다.
이같은 역할의 주체로는 건강보험심사평가원이 적합하다고 밝혔다.
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자동차보험의 경우 동일 또는 유사 질병의 건강보험환자와 비교하면 입원율, 평균진료비, 평균입원일수가 높게 나타난다.
서울대 김진현 교수에 따르면 실제로 요양기관 종별 가산율의 경우, 건강보험보다 최대 15% 가산해 적용되고 있으며, 입원료 체감률에서는 건보환자보다 최대 17%가 높았다.
특히 현재 단일기준 없이 의료기관이 신고한 가격으로 반영되고 있는 비급여 수가의 경우 자보업계와 의료계간 분쟁으로까지 이어지고 있을 정도로 질 관리의 시급성이 강조됐다.
김 교수는 이같은 도덕적 해이를 막을 수 있는 방안으로 ▶ 입원률과 입원일수 관리, ▶ 진료비 심사체계 효율화, ▶ 의료 질 관리, ▶ 비급여 항목 수가 개발, ▶ 부당・허위청구 조사 효율화 및 사후 관리체계 강화를 제안했다.
김진현 교수는 “업계의 의견 차이로 진료수가 일원화가 어렵다면 자보체계 내에서 만이라도 진료량 및 급여의 적절성 확보가 필요하다”고 강조했다.
건강보험환자와 자동차보험환자의 입원일수에 따른 진료량 투입에는 차이가 없었던 만큼 입원료 체감률 기준의 수정도 필요하다는 것.
또한 비급여에 있어서도 건강보험 비급여 수가 기준의 명확화로 이같은 분쟁의 소지를 줄여야 한다고 덧붙였다.
아울러 진료비 심사체계의 효율화에 대해서도 강조했다. 분쟁 건에 대해서는 현재와 같이 심의회에서 심의하도록 하더라도 건강보험의 적정화를 위탁・관리하고 있는 심평원을 통해 의료 질 관리에 나서야 한다고.
김 교수는 “상병별 입원지침을 만들어 입원률 및 입원일수를 관리하는 한편, 요양기관이 입원진료가 불필요하다고 판단한 환자에 대해 퇴원 및 전원지시를 할 수 있는 법적 근거 및 환자의 이행 의무를 마련해야 한다”고 촉구했다.
이 외에도 의료의 질 관리를 위한 표준의료지침 및 약제처방지침을 마련할 것과 부당・허위청구 관리를 위해 진료비 전자청구(EDI) 활성화, 보험 간 정보공유시스템 구축, 허위・부당청구 제재의 실효성 제고, 요양급여 현지조사 효율화, 사후관리시스템 효율화 등 필요성도 강조했다.