국민건강보험공단이 주최한 ‘건강보험 수가제도 중장기 발전방안 공청회’가 실효성에 대한 우려를 남긴 채 마무리됐다.

공단으로부터 위탁받아 수가제도 개선에 나선 서울대 경영연구소가 주관해 20일 오후 서울대 관악캠퍼스 보건대학원에서 열린 이날 공청회에서는 환산지수 표준모형개발, 진료비 지불제도 개선안, 비급여 진료비 관리방안 등이 제시됐으나, 현실 적용까지의 괴리를 확인하는데 그쳤다.

환산지수 표준모형 개발(?)...수용 여부 불투명

‘건강보험 환산지수 표준모형 개발’이라는 내용으로 제 1주제 발제자로 나선 경희대 정형록 교수는 ▶ 의료기관 회계분리 모델 개발 ▶ 경영수지기준 환산지수 모델 개발 ▶ 의료기관 회계정보의 신뢰성 제고 ▶표준원가 기반의 환산지수 모형 개발 등 7대 개선과제를 제안했다.

그는 “환산지수 표준모형을 산출하기 위해 우선적으로 의료기관 회계분리 모델을 개발하고, 이를 기반으로 경영수지기준 환산지수 모델과 표준원가기반의 환산지수 모델을 개발해야 한다”고 주장했다.

급여와 비급여 원가를 분리해 건강보험 급여 대응 적정원가를 산출하는 것이 무엇보다 필요하다는 것.

또 “실제원가기준 환산지수는 의료기관의 투자규모에 따른 효율성을 고려할 수 없으므로 의료기관 종별차이와 효율성의 차이를 반영한 표준원가기반 환산지수 모델 개발이 필요하다”고 주장했다.

표준원가 기반 환산지수 산정을 위해서는 중장기적으로 적정 가동률에 기반한 환산지수 산정방법의 도입 여부도 검토해야 한다고 강조했다.

그는 “표준원가기반 환산지수의 핵심은 투입자원의 표준화, 가동율의 표준화이며, 이를 위해서는 연구병원 중심의 상향식 연구와 다양한 병원의 실제자료 기반의 하향식 연구가 병행돼야 한다”고 말했다.

아울러 환산지수 계약유형의 개선도 주장했다.

의료기관 특성 및 상황요인을 고려해 종별, 규모별, 소재지별, 소유-설립 형태별로 나뉜 계약 유형의 세분화를 제안한 것이다.

이에 대해 전문가들은 원가분석의 타당성과 이를 적용했을 때의 설득기전을 가지고 있는가를 반문하며, 실행 가능성에 대해 의문을 던졌다.

심사평가원 이충섭 수가개발단장은 “개별주체가 다 다른 가운데 어느 정도 대표하는 수치를 만들어냈다 하더라도 실제 적용에 들어가면 또다시 다른 값이 되는 것이 수가”라며, "원가"와 "표준"으로 접근하기에는 본질적으로 한계가 있음을 지적했다.

지불제도의 본질은 손해만 두드러져 나타난다는 것이며, 이를 좀 더 포괄하자는 방향성은 있으나 실효성을 담보하지는 못한다는 것.

이 단장은 “처음 수가개발을 시작했을 때 재정중립을 유지했는데 뭐가 문제인가라고 쉽게 생각했다. 그러나 어떤 값을 제시함으로 인해 나가는 총액은 그대로라 하더라도 나가는 것과 들어오는 것은 다 다르다. 직능이 다 다르고 그 규모와 입지가 다른 상황에서 이 모든 것들을 굉장한 정확도를 가지고 만들어낼 수 없다”고 덧붙였다.

그는 “지불제도의 개편을 논의 할 때 대부분은 부분 모형이나 비교 수준 정도다. 일반론에 입각해 사회전반에 걸친 구체적인 개편논의를 했으면 좋겠다”고 말했다.

이어 차의대 지영건 교수 또한 “급여의 수입과 지출, 비급여의 수입과 지출 중 급여의 수입에 대해서만 아는 상황에서 표준모형 도출에는 한계가 있다”며 제시된 표준모형의 내용이 가진 한계성을 지적했다.

그는 “기존과 크게 다름이 없어 보인다”며, “개발 방법의 타당성, 개발 이후 공급자 및 소비자 단체가 수용할 수 있는 설득기전을 가지고 있는지, 향후 적용 뒤 나타날 변화에 대한 타당성 등이 필요하다”고 제언했다.

장기적으로 선택적 계약제 고려 주장

서울대 권순만 교수는 ‘진료비 지불제도 개선방안’에 대해 총액계약제는 물론 장기적으로는 선택적 계약제도 고려돼야 한다고 주장했다.

서울, 경기, 인천 등 27개 국공립 의료기관(종합병원, 병원)을 대상으로 총액 목표제 시범사업을 진행한 뒤, 이어 전국의 모든 의료기관을 대상으로 부문별 총액목표제를 내용으로 하는 1단계 사업에 이어 전국을 8개 지역으로 구분, 전국 요양병원 지역별 총액 상한제를 제시했다.

총액의 관리부분에 유동환산지수를 적용해 정해진 총액을 유지하며 의료의 질 관리에 있어 P4P를 실시하는 방안도 제안했다.

아울러 "중장기 방안으로는 선택적 계약제 도입에 대해서도 고려해야 한다"고 주장했다. 선택적 계약 아래 의료기관의 자발적 의지에 따른 건강보험공단과의 계약 결정이 돼야 한다는 것.

그는 “장기적으로 봤을 때 질 관리 측면에서는 궁극적으로 당연지정제 폐지로 가야 한다”고 덧붙였다.

이에 이충섭 단장은 “기존의 총액관리제와 또 다른 해석이다”며, “비용의 증감을 반영하는 시스템 운영을 말하고 있는데 이를 포괄하는 문제는 그대로 남아있다”고 지적했다.

지영건 교수 또한 세분화된 총액계약제에 대해 “수도권 집중현상 등이 심각한 상황에서 지역별 구분이 어떻게 가능한가”를 반문하며, 구체적 안이 필요하다고 지적했다.

아울러 “선택계약제 도입 자체는 당연지정제 폐지와 연결된 것이기 때문에 의료기관의 폐업 등에 따른 우려를 해소할 방법이 필요하다”고 제언했다.

또 전국민주노동조합총연맹 김경자 사회공공성위원장은 “소재지 등 세분화해 구분하는 것은 찬성”이라며, “규모별 차등 적용은 당장 시작해도 좋겠다”고 적극 찬성했다.

그러나 선택적 계약제 도입에 대해서는 동일하게 “당연지정제라는 근본적 의미가 바뀌기 때문에 꾸준히 선택제계약제로 이동하려고 할 것”이라며 근간이 바뀌는데 대해 우려했다.