-소아인 경우 급성진단 중요…3분의 1이 비뇨기계통 문제
-경구용 면역자극제제 치료에 관심
-E. coli에 특이적인 항체분비 항진…면역인자 활성화 효과
[메디칼업저버 호주판, 고신대학교 복음병원 신장내과, 본지 개원의를 위한 감염질환의 최신지견 中 단순요로감염의 경험적 치료]=요로감염(UTI: urinary tract infection)은 요도로부터 방광, 요관을 거쳐 신장에 이르는 경로에 감염이 일어나 염증이 생기는 것으로 요도와 방광의 감염인 하부 요로 감염과 신장과 요관의 감염인 상부 요로 감염으로 나누어 볼 수 있다.
요로감염의 경우 매우 흔한 그러나 중요한 보건상의 문제로 여성의 경우 더욱 그러하다.
역 학
요로 감염은 미국의 경우 2번째로 흔한 감염증이며, 매년 7백만명 이상이 요로감염으로 병원을 방문해 백만회에 달하게 입원하고 있고 그 비용도 연간 10억 달러에 달한다.
특히 1차 진료의(GP)가 가장 흔하게 접하게 되는 질환 중 하나로 일반 진료 상담의 약 2~5%를 차지하고 있다.
도뇨관 삽입과 기구에 의해 감염되는 경우도 있으며 이는 모든 병원감염의 30~40%를 차지한다.
특히 여성에서 많이 발병하며 소아 요로감염도 문제가 된다. 소아의 경우 급성 진단이 중요한데, 요로감염으로 입증된 소아환자의 3분의 1이 비뇨기계통의 문제를 가지고 있기 때문이다.
위험 인자 및 병태 생리
성접촉, 살정제 사용, 재발성 요로감염 병력 등이 위험인자로 알려져 있고 그외에 콘돔 사용, 요로 감염 발병 이전의 항균제 사용들이 위험인자가 될 수 있다.
세균이 요도를 통해 방광으로 들어가고 방광에서 요로를 통하여 신장에 염증을 일으키는 경로로 감염을 일으키며, 이를 상행성 감염이라고 한다.
질 입구나 요도 부위에는 정상적으로도 균들이 상주하고 있으며 이들은 염증을 일으키지 않지만, 장내에 상주하고 있는 대장균과 같은 장내 세균들이 오염되어 질 입구나 요도주변의 피부에 집락을 형성하게 되면 요로감염을 일으킨다.
정상적인 상황에서는 이러한 세균 오염은 배뇨에 의해 희석되거나 씻겨나지만 균 자체의 독성이 강하거나 양이 많을 때, 피로, 성관계, 피임제, 고령, 당뇨 등 이를 저해하는 요인이 있을 때는 염증이 발생한다.
만성 질환을 갖고 있거나 면역억제 치료를 받는 환자에서는 골, 피부, 또는 점막 등 체내 다른 곳에서 생긴 균이 혈액을 통해 전이 되는 혈행성 감염도 발생한다.
증 상
빈뇨, 긴급뇨, 배뇨통, 하복부 및 옆구리 동통, 발열, 늑골척추각 압통 등이 흔히 나타난다. 급성요로증상은 서로 비슷해 감별이 어려우나 돌발적인 고열, 옆구리 동통 등의 증상은 급성신우신염의 특징적 증상이다.
간혹 요로계 증상 없이 허리가 쑤시거나 상·하복부 통증을 호소하기도 한다.
검사실 소견으로 백혈구증다증, 농뇨(pyuria)가 있으며 백혈구원주(WBC cast)는 신우염에 특징적인 소견이다.
요로 감염증의 임상상
요로 감염증은 신장에서 요도까지 어느 장기든 감염이 발생한 경우로 침범 부위에 따라 아래와 같이 나눌 수 있다. 방광염과 요도염은 하부 요로 감염증이라 일컫고, 신장부터 상부 요로 감염증으로 나눈다.
△합병증성 요로 감염 (complicated urinary tract infection)은 요로계에 해부학적 또는 기능적 장애가 있으면서 요로 감염증이 발생한 경우를 말한다.
요카테터를 하고 있거나, 기저의 다른 질환이 있으면서 요로 감염증이 발생했거나, 남성에서 발생한 경우도 포함한다.
이들 감염증은 치료가 어렵거나 재발이 흔하며, E. coli 이외의 균들에 의한 감염이 상대적으로 흔하고, 항균제에 내성인 경우가 흔하다.
기저질환이 없는 젊은 여성에서 방광염이 발생했을 때를 비합병증성 요로감염이라 한다.
△재발성 요로 감염증(recurrent UTI)은 지난 6개월간 2번 이상 재발했거나 아니면 지난 1년간 3번 이상 재발했을 때로 정의된다.
요도 주변에 집락하고 있는 균이 재감염을 일으키거나 신장 감염이 완치되지 않았다가 재발하는 것이다.
이론적으로 다른 균이면 재감염이고 같은 균이면 재발의 가능성이 높다고 하나, 요도 주변에 같은 균이 집락해 있다가 재감염을 일으키기 때문에 같은 균이라고 해서 반드시 재발을 나타내는 것은 아니다.
또한 감염 균이 다르다고 재감염은 아니며, pyrolysis 양상으로 보면 한 환자에서도 양상이 다른 균들이 있어 같은 종의 성질이 다른 균이 분리되었다고 다른 감염이라고 하기도 어렵다.
진 단
증상과 함께 소변에서 균이 발견되고 소변 검사에서 염증 소견이 나타나는 경우 진단을 내린다. 뇨검사에서 세균이 전혀 발견되지 않고 농뇨만 보이는 경우는 Tricomonas, 결핵, fungi 등 예외적인 균에 의한 감염일 가능성이 있어 정밀 검사를 해야한다.
△현미경검사: 원심 분리한 요의 그람 염색 하에서 세균이 존재하는 것은 요배양 검사에서 세균수가 10만/㎜ 이상임을 의미한다. 농뇨는 원심 분리한 시료에서 고배율 하에서 백혈구 10개 이상으로 정의하며 방광내 염증이 심한경우는 혈뇨가 나타난다.
△의미있는 세균뇨: 깨끗하게 채취한 요에서 세균수가 10만/㎜썑 이상의 균이 있을 때를 말하며 실제 세균뇨가 있는 경우라도 세균수가 10만/㎜썑 이하인 수도 있다.
△세균학적 소견: 정상 장내 세균총이 요로 감염의 가장 흔한 균종이다.
대장균속(E. coli)은 합병되지 않은 요로감염의 80%를 차지하는 반면 Proteus, Enterobacter, Psuedomonas, Staphylococcos 등은 과거 감염 병력이나 요로의 기계조작을 한 환자에서 더 흔히 관찰된다.
남성에서 요로감염은 방사선검사의 적응이 되나 여성에서는 유두괴사, 신주위농양이 의심된 때에 한해 적응된다.
치 료
요로감염 환자들에는 일반적으로 항생제 투여를 실시한다. 항균제 내성률은 병원감염균에 비해 높지 않지만 선진국의 내성률에 비하면 높은 편이다.
국내의 경우 대개 ampicillin 내성률이 80% 이상이므로 감수성 결과 확인 후 사용해야하며, trimethoprim-sulfamethoxazol, 1세대 cepahalosporin에 대한 내성도 50%에 달한다고 한다.
30% 이하 내성률로 경험적으로 사용할 수 있는 항균제로는 경구용 fluoroquinolone, 제 3세대 경구용 cephalosprin 이며, 주사제로는 aminoglycoside, 제3세대 cephalosporin, fluoroquinolone 등이 사용된다.
신우신염의 경우 균혈증 발생 여부를 판단해서 입원을 결정한다.
항균제 사용에서 가장 중요한 인자는 감수성 여부이다. Fluoroquinolone제제와 trimethoprim-sulfamehoxazole은 질 집락군에 대개서도 항균력을 나타낸다.
합병증이 없는 요로감염 환자의 10~20%에서 요로감염이 재발한다.
재발성 요로감염에 대한 대책으로 1) 재발시마다 병원치료 2)본인이 항균제를 지니고 증상 발생시 복용 3)예방적 항균제 복용 4) 폐경기 여성의 경우 국소 에스트로젠 크림 사용 5) 면역 요법 등이 시도되고 있다.
Aminoglycoside의 신장독성이 요로감염 치료에 장점으로 작용해 신우신염 환자에 장기간 치료효과를 나타낸다.
Cephalosporin제제는 안전하므로 임산부, 어린이에 사용한다.
대부분의 항균제가 신장 배설되므로 다른 감염증의 2분의 1 용량이면 적당하다. 단, 균혈증 가능성이 있는 신우신염을 치료할 경우 균혈증 치료를 위해 통상 용량을 사용한다.
새로운 약물요법
최근에는 항생제 내성 증가로 인한 위험 증가로 요로감염 치료에 대한 새로운 기전의 약물 치료가 요구되고 있다.
요로감염의 경우 재발률이 30% 정도로 높아 의료비 증가와 항생제 소비 증가의 악순환을 반복하게 된다.
또한 저용량 항생제 장기요법이 재감염예방 차원에서 시도되고 있으나 여전히 만족스러운 결과를 나타내지 못하고 있는 것이 현실이다.
따라서 최근 요로감염 치료는 숙주 면역계 활성화, 체액성 및 세포성 면역계 강화 등을 이용한 동결건조 균채 용해물 성분의 경구용 면역자극 제제(유로박솜)에 대한 관심이 늘고 있고 국내에서도 이런 새로운 약물이 소개되고 있다.
이런 새로운 약물들은 하부요로감염의 대표적인 원인균인 E.coli항원형을 추출하여 제조한 균체용해물로 E.coli에 대한 특이적인 항체분비를 항진하며 체액성 및 세포성 면역계를 활성화하여 숙주의 점막 면역계는 물론 선천적인 면역계에 관여하는 여러 인자를 활성화해 요로감염 치료에 효과를 발휘한다.