국내, MRSA 출현율 세계적으로 높아
황색 포도알균 64% 차지…유전형 PVL 음성 특징

Penicillin 의 발명을 시작으로 항생제 사용을 통한 감염 질환에의 대처가 본격화 되면서, 세균들에겐 꾸준한 선택 압력이 가중되었고, 이러한 시련들을 바탕으로 다양한 내성 양상들이 초래되었다.
　
초기에는 beta-lactamase나 methicillin 내성 Staphylococcus aureus(MRSA) 같이 특정 항생제에 대한 내성을 보이는 유형이었지만, 어느덧 여러 항생제에 동시 내성을 보이는 다약제 내성의 양상이 주종을 이루고 있다. 현재 국외 뿐 아니라 국내에서도 다약제 내성균종의 출현과 횡행은 병원 내에만 국한되는 문제가 아닌 공중 보건 차원의 문제로까지 대두되고 있다.
　
주요 세균별 현황은 다음과 같다.
　
MRSA
　
병원 감염에 있어서 가장 중요한 비중을 차지하고 있는 균이며, methicillin 내성이 상징하듯이, 어떤 beta-lactam 항생제도 치료제로 쓰일 수 없기 때문에(최근 개발된 5세대 cephalosporin은 예외), 항생제 선택의 범위가 매우 좁다. 일본이나 홍콩 등과 더불어 우리나라도 MRSA 비율이 전 세계적으로 높은 국가로 분류된다. 최근 국내 주요 종합병원들을 대상으로 시행된 KONSAR(Korean nationwide surveillance of antimicrobial resistance) 보고에 의하면 MRSA는 황색 포도알균의 64%를 차지하고 있다.
　
지역사회 기원 MRSA(community-associated MRSA, CA-MRSA)는 약 5% 선으로 보고된 바 있으며, 유전형도 외국과는 달리 SCCmecIVA, ST72, spaB 형이고 독성 인자인 Panton-Valentine leukocidin(PVL)은 음성을 나타내는 것을 특징으로 한다. 이 지역사회 유전형(community genotype; CG)은 최근 국내 보고에 의하면 MRSA 혈류 감염의 25%를 차지하고 있어서, 지역사회 유전형 균주가 이미 원내에 상당 부분 침투하고 정착하고 있음을 알 수 있다.
　
치료제는 glycopeptide가 일차적 선택 약제이지만 linezolid, quinupristin/dalfopristin(QP/DP), 혹은 tigecycline도 사용할 수 있으며, ceftobiprole, ceftaroline, telavancin, dalbavancin, oritavancin, 또는 razupenem(PZ-601) 등이 개발 및 연구 과정에 있다.
　
MRSA 감염에의 대처에 있어서 가장 쟁점이 되는 주제는 감염 관리 및 예방이다. 덴마크와 네덜란드가 MRSA 에 대하여 적극적 감시 배양과 제거(active surveillance culture and decolonization; search-and-destroy)를 시행하여 MRSA 발생을 1% 미만으로 줄이는 성과를 거둔 이래, 이러한 감염 관리 방침의 유용성에 대한 논란은 현재까지 지속되고 있다.
　
특히 최근 미국 일부 주에서는 MRSA와 vancomycin 내성 enterococcus(VRE)에 대한 감염 관리를 법제화함에 따라 미국 내 감염관리 관련 학회의 반발이 일어난 바 있다. 이는 감염 관리가 의료진들의 자율적인 관리하에서 이루어져야 하는지, 아니면 정부의 개입하에 강제 시행의 대상으로 삼아야 하는지에 대한 논쟁거리를 제공하고 있다는 점에서 국내 감염관리 전문가 집단과 국가 기관에 시사하는 바가 크다.
　
Vancomycin-resistant Enterococcus(VRE)
　
VRE는 1986년 유럽에서 처음 보고 되었으며, 이후 세계 각지에서 점차 증가하였다. 특이한 점은, 유럽의 경우 지역사회 감염의 양상으로 시작되었던 반면, 미국의 경우는 처음부터 병원 감염의 양상으로 출현하였다.
　
국내에서도 1990년대 후반부터 발생하기 시작하여 현재 중환자실이나 혈액 종양 병동 등을 중심으로 매우 심각한 증가 추세를 보이고 있고, 최근 KONSAR 보고에 의하면 Enterococcus의 17~21%가 VRE로 나오고 있다.
　
VRE의 치료 약제는 일차적으로 ampicillin＋gentamicin을 들 수 있으나 beta-lactam 내성인 경우에는 아무 효과가 없기 때문에 QP/DP(E. faecium에만 유효), linezolid, daptomycin, tigecycline, 혹은 razupenem을 사용할 수 있다.
　
VRE의 감염 관리는 다각도로 접근해야 하는데, 격리실 혹은 코호트 공간의 확보, 적극적 감시 배양, 환경 소독, 항생제 조절, 의료진 교육 등으로 부지런히 수행해야 한다.
　
문제는 이들 관리들을 완벽 수행하기가 쉽지 않다는 점이며, 적극적으로 제거할 수 있는 약제나 방안이 사실상 없기 때문에 입원 기간 동안 격리의 종결을 기대하기가 사실상 어렵다는 데에도 있다.
　
다약제 내성 그람 음성균
　
다약제 내성 그람 음성균은 넓은 범위를 포괄하는데, extended spectrum beta-lactamase(ESBL)이나 AmpC beta-lactamase로 대표되던 양상은 21세기 들어 carbapenem 내성 다약제 내성균으로 주종이 대체되고 있다.
　
1. ESBL
　
현재 ESBL은 이미 국내에서 높은 유병률로 정착되어 있다. 최근 질병관리본부에서 장기 요양병원을 대상으로 실시한 조사를 보면 ESBL은 Escherichia coli의 45.3%, Klebsiella pneumoniae의 42.7%에 달하며, 각각 CTX-M-28과 SHV-11이 주로 생성에 관여한다.
　
그런데, 병원 내에 국한되던 양상에서 벗어나 지역 사회까지 파고드는 경향이 새로 나타나고 있어서, 이 또한 MRSA 못지 않은 공중 보건 차원의 문제가 되고 있다. 국내에서도 지역 사회 ESBL 생성 E. coli 감염에 대하여 속속 보고되고 있다.
　
2. Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae(CRE)
　
ESBL 생성균에 대한 선택 약제는 carbapenem이기 때문에 이 약제의 사용량이 늘어남에 따라 carbapenem 내성균 출현은 필연적일 수 밖에 없었다. 예상대로 여러 국가에서 각종 carbapenem 내성균이 출현하였는데, 크게 다음 3가지 carbapenemase가 주종을 이루고 있었다.
　
1) Metallo-beta-lactamases(MBL)
　
그리스에서 발생하여 영국 등지로 퍼져 나가기 시작했는데, 국내 KONSAR 연구에서도 Pseudomonas aeruginosa의 10% 정도가 이에 해당 하였으며, 주로 IMP-1 과 VIM-2 이었고 IMP-6 도 새로이 대두되는 것으로 보고되었다.
　
2) KPC(K. pneumoniae carbapenemase) enzymes
　
미국, 이스라엘, 그리스, 푸에르토리코 등에서 출현하였으며, 특히 미국의 경우 24개주에 널리 퍼져 있으며, 이들 중 뉴욕과 뉴저지에서 주로 나오고 있다. 국내에서도 1건이 분리된 바 있는데, ST258이 주종인 외국과는 달리 ST11형이었으며 중간 내성인 tigecycline을 제외한 모든 항생제에 내성이었다.
　
3) OXA-48 enzymes
　
터키에서 주로 K. pneumoniae가 생성하는 것으로 보고되었고 원내 집단 발병 사례들도 있었으며 유럽 등지로도 전파 되고 있다.
　
4) New Dehli metallo-beta-lactamase(NDM-1)
　
상기한 3대 carbapenemase 외에 새로운 carbapenemase인 NDM-1 생성균이 주목을 받고 있다. 이들 또한 colistin이나 tigecycline 혹은 aztreonam을 제외한 거의 모든 항생제에 내성을 보인다.
　
인도와 파키스탄에 있는 병원에서 진료를 받은 이들이 주가 되어 2008년에 스웨덴에서 처음 보고된 이래 주로 영국에 전파가 됐으며 아일랜드공화국, 미국, 호주를 거쳐 대만과 우리 인접 국가인 일본에까지 도달했다. 특히 일본에서 발생한 증례 하나는 해외 여행력이 전혀 없는 환자에서 발생하였다는 점에서 심각성을 내포하고 있다.
　
3. Carbapenem 내성 및 다약제 내성 Acinetobacter와 P. aeruginosa
　
Carbapenem 내성을 포함한 다약제 내성은 OXA 유형의 beta-lactamase(Acinetobacter의 경우)나, MBL, AmpC, porin 소실 등의 동시 작용(P. aeruginosa 의 경우)으로 이루어 진다. 이들은 국내에서도 증가 추세에 있는데, KONSAR 조사에 의하면 carbapenem 내성 P. aeruginosa는 29%, Acinetobacter는 22%까지 나오고 있다.
　
CRE 의 치료 약제는 선택의 여지가 별로 많지가 않다. Polymyxin은 in vitro에서는 감수성이 있지만 임상적으로 유용한지는 불확실하며, 폐 침투율이 낮아서 폐렴에는 별 효용이 없을 것으로 예상되고 있다.
　
Tigecycline도 in vitro상 효과가 있다고 하지만, 혈청 도달 농도가 매우 낮아서 비뇨기계 감염이나 중증 패혈증에서의 효과는 회의적이다. KPC 양성인 ST258 clone 은 gentamicin, polymyxin, 혹은 tigecycline 사용을 고려해 볼 수 있으나, ST258 이외의 경우는 gentamicin이 안 듣는다.
　
Beta-lactamase 억제제를 붙인 ceftazidime/NXL104와 ceftaroline/NXL104가 검증 중에 있는데, 이는 KPC와 OXA-48에는 유효하나 MBL 에는 별 효과가 없다.
　
Carbapenem 내성 Acinetobacter와 P. aeruginosa도 polymyxin을 치료제로 선택할 수는 있으나 독성이 심해서 주의를 요한다. Colistimethate나 tigecycline에 carbapenem이나 rifampicin을 다양하게 조합해서 치료를 시도한다.
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