이런 가운데 9월 26~30일 한국에서 개최된 세계성의학학술대회(ISSM)는 대주제중 하나로 여성 성기능 장애를 선정했다. "성 건강: 건강한 삶으로 이르는 길"이라는 슬로건 아래 발기부전과 남성 호르몬질환이 주류를 이뤘던 과거와 달리 여성 성기능 장애에 대한 다양한 연구결과들이 발표됐다.
여성의 성에 대한 관습적 인식이 느슨해지면서 최근 들어 여성의 성기능장애를 질환으로 규정하려는 움직임이 엿보인다. 임상의들은 성적 건강은 건강한 삶의 일부를 이루는 만큼 평생 관심을 기울여야 한다는 메시지를 전하고 있다. 여성 성기능장애 클리닉을 개설하는 병원들도 속속 늘고 있다.
그러나 일부 의학전문가들은 제약사가 신약 판매를 위해 여성 성기능장애를 의도적으로 부각시키고 있다고 우려한다. Sex, Lies and Pharmaceuticals의 저자인 Ray Moynihan은 그의 저서에서 비아그라, 섹스앤더시티, 어린 소녀를 섹시걸로 포장해 방송하는 사회적 현상속에서 여성의 성에 대한 환상과 열망을 대형 제약사가 감지해 일반적인 성문제를 질환으로 변화시키고 있다고 지적했다. 성기능 저하에도 삶의 질에 대한 영향을 느끼지 못하는 여성들이 환자로 취급받을 수 있음을 우려하는 것이다. 그는 제약사가 더이상 순수하게 의학을 지원하지만은 않는다고 언급했다.
그러나 1998년 비아그라가 출시되면서 발기부전이 약물로 치료가 가능한 "질환"으로 간주되기 시작했고, 남성 성기능장애의 치료가 진보해 삶의 질이 개선됐음은 인정해야 할 부분이다.
아직까지 아프리카 일부 국가에서 여성의 성적 욕구를 줄이기 위해 외부 생식기를 잘라낸 후 요도만을 남기고 꿰매는 수술을 통해 성적 만족감을 없애는 "여성 할례"를 실시하고 있는 만큼 지구상에서 여성의 성에 대한 인식은 극과 극이라 할 수 있다. 이처럼 성문화의 확연한 차이 속에서 여성 성기능장애를 질환으로 평가하고 치료법을 연구하는 것이 어찌보면 아이러니하기도 하지만, 의료계 내에서 여성 성기능장애에 대한 논의가 시작된 것은 분명하다.
여성 성기능장애 진단명 새로이 등장
비아그라 출시 후 여성에서의 임상결과가 일부 소개되면서부터 여성 성기능장애 치료제 개발 시도가 활발히 진행됐다. 즉, 과거에는 불감증으로 인식됐던 것이 약물로 치료가 가능할 것이라는 전망하에 생물학적 장애로써 인식되기 시작한지 불과 10년 남짓하다.
여성 성기능장애는 단지 오르가즘을 못느끼는 것만을 지칭하지 않는다. Kaplan의 여성의 성적 반응 모델에 따르면 욕구, 흥분, 안정, 오르가즘의 4단계로 구성된다<그림>. 성적 반응 단계에서 여성 성기능장애(FSD)는 크게 성욕장애, 흥분장애, 오르가즘 장애, 통증장애의 4가지 타입으로 구분한다<그림>. 성욕장애는 성생활에 대한 욕구가 결여 또는 부재한 상태로 인한 정신적 고통 또는 관계의 문제가 발생한 경우를 지칭하는 성욕감퇴장애(HSDD)와 성적 혐오장애로 나뉜다. HSDD는 DSM-IV-TR에서 정의한 FSD의 가장 흔한 형태다. 신경전달물질의 불균형, 체형에 대한 컴플렉스, 자아감 감소, 성호르몬 불균형 등이 성적 욕구를 감소시키는데 기여하는 것으로 알려져 있다. 성욕장애는 나이에 상관없이 발생하며, 원발성과 후천성으로 구분한다. 후천성 HSDD는 정상 성기능 기간 이후 발생하는 장애를 의미한다. 성적 혐오장애는 과도한 혐오 지속 또는 재발로 성기 접촉을 피한는 현상을 의미한다.
성적 흥분장애(FASD)는 성적 흥분시 적절한 윤활-울혈 반응이 끝까지 지속되지 않아 완전한 성관계를 위한 충분한 흥분감을 유지하는 것이 불가능한 경우를 의미한다. 오르가즘 장애(FOD)는 적절한 성적 흥분과 자극 후에 지속적으로 또는 반복적으로 오르가즘이 불가능한 상태를 지칭한다. 오르가즘에 대한 부정적 인식 및 수치심 등 심리적인 원인으로 일어날 수 있으며, 성에 대한 지식 부족으로 충분한 자극을 주지 못해 오르가즘 장애가 발생할 수도 있다. 만성질환과 신경계 이상, 호르몬 결핍 등이 원인이 되기도 한다. 통증 장애는 성교통, 질경련, 그 외에도 어떤 형태로든 성 행위와 관련된 통증이 포함된다. 이들은 새로이 등장한 진단명들이다.
가장 흔한 FSD는 성욕장애
2008년 발표된 PRESIDE 연구는 여성 성기능장애의 유병률을 분석한 대규모 인구 기반 연구로 미국과 유럽에서 진행됐다. 연구는 HSDD에 대해 환자와 임상의간 충분한 대화가 어려운 상황임을 강조하며 다음과 같은 결과를 보고했다.
미국에서 진행된 PRESIDE 연구결과에 따르면 3만1000여명의 18세 이상 여성중 12%가 성적인 문제로 인한 고통을 느끼고 있었다(Obstetrics&Gynecology 2008;112:970). 응답자의 평균연령은 49세였다. 가장 일반적인 성적 문제는 낮은 성욕으로 38.7%가 응답했고, 흥분장애 26.1%, 오르가즘장애 20.5%였다. 연구에서는 통증장애에 대한 평가는 이루어지지 않았다. 성적 문제로 인한 정신적 고통은 주관적 건강상태가 나쁜 경우, 낮은 교육수준, 우울증, 불안감, 갑상선 호르몬 불균형, 요실금과 상관관계가 확인됐다. 연구는 미국 국립여성건강센터와 베링거인겔하임의 지원을 받아 진행됐다.
미국 SUNY-Downstate Medical center 가정의학과 Richard Sadovsky 교수팀는 40~80세 여성의 성적 문제 유병률에 대한 연구를 진행했다(J Sex Med 2006;3:795). 212명을 설문조사한 결과 50.9%가 성생활을 하고 있었고 이들중 34.3%가 연구팀이 개발한 질문기법을 이용해 성적 문제에 대한 상담을 진행했다. 성생활을 하고 있는 여성의 평균 연령은 52.2세였다. 40대 이상 여성의 가장 일반적인 성적 문제는 통증으로 14.8%가 해당됐다. 문제를 가진 것으로 판정된 여성의 43%가 의사와 상담을 원한다고 답변했다.
이화의대 윤하나 교수에 따르면 소규모의 국내 유병률 연구 결과들도 미국, 유럽과 비슷한 수준으로 보고되어 있다.
한편 미국 존스홉킨스대학 산부인과 Knoepp LR 연구팀은 292명으로부터 여성 성 고통지수(FSDA)를 측정한 결과, 26%가 성적 문제로 고통을 겪고 있었다(J Sex Med 2010 Aug.). 고통을 느끼는 여성들은 우울증 척도인 CES-D 척도가 높았고(16.6 vs 9.5, p=0.001), 흥분감은 낮았으며(56.8% vs 25.1%, p=0.001), 오르가즘을 느끼는 횟수가 적었고(54% vs 28.8%, p=0.001), 성교통을 겪고 있었다(39.7% vs 10.6%, p=0.001). 다변위분석 결과 정신적 고통은 성교통시 3.1배 증가했고, 성교중 흥분을 경험할 경우 81% 감소했다.
연구들은 성기능장애가 삶의 질에 미치는 심각성을 인지하고 전문적인 치료가 필요하다는 메시지를 던지고 있다.
환자가 꺼내기 어려운 이야기, 의료진이 먼저 다가서야
상담기법 부족으로 10% 미만만 성공
한편 성기능장애를 가진 여성의 60% 이상이 진료가 아닌 친구, 배우자, TV, 라디오, 인터넷으로부터 정보를 얻고 있는 것으로 보고되고 있다. HSDD 여성중 16% 미만이 의사와 상담을 한 적이 있으며, 의사의 10% 미만만이 환자와 성 문제에 대해 자연스럽게 상담할 수 있다는 연구결과도 소개된 바 있다.
HSDD의 정확한 진단을 위해서는 낮은 성욕이 HSDD와 관련이 없는 기타 질환에 의해 유발될 수 있는지에 대한 확인부터 시작해 1시간 가량의 전문가 인터뷰가 필요하다. 그러나 훈련된 전문가가 아니면 성에 대한 대화시 어색함, 진단 경험 부족, 치료법 제한 등으로 질환을 저평가할 수 있다. 하지만 대부분의 임상가들은 환자와 성에 대해 상담하게 될 때 당황하고 솔직한 답변과 열린 반응을 이끌어내기 위한 상담기법에 대해 알지 못한다.
Richard Sadovsky 교수팀는 40~80세 여성을 대상으로 성적 문제 평가시 적절한 질문 기법을 이해하고자 연구를 진행했다(J Sex Med 2006;3:795). 연구팀은 성적 문제 평가를 위해 두가지 방식의 질문을 준비했다. 한가지는 "당신은 섹스시 문제를 가지고 있습니까?"와 같은 직접적인 질문, 두번째 방식은 "많은 당뇨병 여성들이 성문제를 가지고 있습니다. 당신은 어떻습니까?"와 같은 간적접인 형태였다. 나이별로 분석한 결과 60~80대 여성은 간접적 질문시 성적 문제에 대한 응답률이 현저히 높았으나, 그 이하 여성에서는 질문 패턴간 결과의 유의한 차이를 보이지 않았다.
미국 출산건강전문가협회(ARHP)가 발표한 "여성 성에 대해 알아야 할 10가지" 보고서에 따르면 성기능장애 여성들이 임상의와 성적 이슈에 대해 얘기하기를 원한다는 연구결과는 계속 보고되고 있으나 환자들은 먼저 얘기를 꺼내는 것은 주저한다. 한 온라인 설문조사에 참여한 여성중 자신의 성적 문제에 대해 의사에게 말하지 않았다고 한 응답자의 반 수 이상은 상담을 원했다고 응답했다. 이들은 여성 의사가 먼저 성적 이슈에 대해 말문을 트길 원한다고 응답했다. 이처럼 환자의 입장에서는 원활한 상담을 위해서는 여의사가 편하겠지만 국내에서 한 해 배출되는 비뇨기과 전문의 100여명중 여성의 비율은 4% 미만에 불과하다.
성기능 개선 입증한 치료제 아직 없어
가장 기대모았던 플리반세린 개발 중단
베링거인겔하임이 개발한 비호르몬적 치료제인 플리반세린은 현재 여성 성기능장애 치료제로서 가장 주목받았던 약물이다.
플리반세린은 5-HT(1A) 수용체에는 효현제로, 5-HT(2A) 수용체에는 길항제로서 작용하며, 5-HT(2B), 5-HT(2C), 도파민 D4 수용체에도 친화력을 가진다. 우울증 치료제로 개발됐으나 2상시험중 여성의 성욕을 증가시키는 효과가 확인되어 성욕장애 개선제로 개발방향을 전환했다. 이 약물은 다양한 신경전달물질 수용체에 길항 및 효현작용을 통해 뇌영역에서 신경전달물질간 균형을 유지하는 역할을 한다. 이러한 작용기전을 통해 플리반세린은 도파민과 노르에피네프린은 증가시키면서도 세로토닌은 감소시킴으로써 폐경전 HSDD 여성의 성적 욕망을 증가시킨다는 것이 이론적 기전이다. 성적 욕구와 흥분에 있어 도파민과 노르에피네프린은 흥분을, 세로토닌은 억제를 담당한다<그림>.
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그러나 미국, 캐나다 등 북미에서 진행된 두 건의 3상연구는 플리반세린이 위약군 대비 성관계시 만족도를 높이는데 효과적임을 입증했으나, 또 하나의 일차종료점인 성욕 개선에는 유의한 효과가 없다고 결론지었다. 그렇기에 지금까지 HSDD의 치료 효과를 성공적으로 입증한 임상연구는 없는 상황이다. 다양한 견해와 논란을 뒤로 하고 지난 6월 FDA 자문위원회는 부정적 임상결과를 바탕으로 플리반세린의 승인 거부에 의견을 모았다. 이 같은 결정에는 여성의 성을 의료영역으로 흡수하려는 움직임에 대한 비판도 고려했다는 해석도 나오고 있다. 이런 가운데 베링거인겔하임측은 8일 약물개발을 중단하겠다는 최종 입장을 밝혔다.
<그림>신경전달물질의 균형은 성적 반응 사이클에서 필수요소다.
현 상황에서 실질적인 치료대상은 통증장애 환자
이화의대 윤하나 교수(이대목동병원 비뇨기과) 인터뷰
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여성의 성기능장애는 남성에 비해 발병률이 두 배 이상인 반면 남성 성기능장애의 일부 연구나 치료법을 적용하는데 그치고 있다. 유럽에서는 2006년 테스토스테론 패치가 양측성 난소적축술과 자궁적출술 이후 HSDD를 겪는 폐경 여성을 위해 승인된 바 있지만 국내에서 여성 성기능장애 치료를 위해 승인받은 약물은 없다. 임상의 개인의 경험에 의해 호르몬요법이 이용되고 있지만 폐경 관련 증상 개선의 근거는 있지만 성기능장애 자체를 개선했다는 근거는 없는 상황이다. 마법의 알약은 없는 것이다.
반면 통증을 호소하는 환자는 상대적으로 치료가 용이하다. 뚜렷한 치료제가 없는 현 상황에서 실질적인 치료 대상인 것이다. 여성이 통증을 느끼면 남성은 스스로 섹스를 피하게 되고 결국 발기부전이 오는 식으로 악순환되는 케이스들이 상당수다. 이들은 둘 다 심리적 상처도 안게 되기에 임상의의 적극적인 진료가 필요하다. 그러나 내진을 통해서만 진단이 가능하기에 적극적인 진료가 필요하다. 통증의 원인은 외부 생식기의 만성 염증, 과민성 방광, 외음부 신경염 등 다양하다. 치료는 감염증, 피부질환 등 동반질환 처치, 전기자극치료, 바이오피드백 훈련과 더불어 원인에 따라 항우울제, 국소마취제, 진통제, 진정제, 근육이완제, 혈액순환개선제 등을 처방한다. 바이오피드백 훈련이란 부드러운 성기 모양의 조형물을 삽입하는 훈련을 통해 섹스에 대한 거부감을 없애는 식의 통증 및 과민증에 대한 반응 역치를 낮추는 방법으로 2개월 정도가 소요된다.
여성은 남성처럼 단순히 발기부전이나 조루만 해결되면 되는 것이 아니라 심리적 문제, 파트너와 관계의 문제에 남성보다 민감하게 반응한다. 그렇기에 인식행동요법과 상담이 중요하다. 최근 개원가뿐 아니라 대학병원에 여성 성기능장애 클리닉이 개설되고 있는데 중요한 것은 환자의 특성을 고려해 비뇨기과, 산부인과, 정신과, 성치료상담사의 협진 또는 자신이 할 수 있는 선까지만 관여한 후 타과로 전원시키는 인식이 필요하다.
한편 윤하나 교수는 요실금, 괄약근 기능부전, 폐경 후 호르몬장애 등 여성만의 신체적 특징을 인지하고 치료적 접근을 하는 한편, 성적 자극에 대한 남녀의 반응 차이에 대한 이해를 바탕으로 적절한 자극을 통해 장애 치료를 위한 훈련을 해야 한다고 말했다.
성적 문제로 정신적 고통없다면 치료 필요없어
여성 성기능장애 진단을 위해 가장 일반적으로 사용되는 척도는 Female Sexual Function Index(FSFI)로 19개 문항으로 구성되어 있다. FSFI는 바이엘의 후원으로 미국 로버트우드존슨의대 Raymond Rosen 박사가 개발한 것으로 성기능 및 성생활 만족도를 평가하는데 사용된다. 각 문항별로 "전혀 아니다(1점)", "자주 그런다(6점)으로 점수를 매긴다. 각 영역별 점수가 3~4점 미만일 경우 성기능 및 만족도는 비정상으로 평가한다.
그러나 이 같은 "예·아니오" 식의 면담은 성적 문제의 양상을 확인하는데 도움을 주지 못한다는 의견도 있다. 이런 의견을 주장하는 연구자들은 "성에 대한 생각이 생활과 성관계에 어떤 영향을 미치는가?", "당신의 문제를 해결하기 위해 무슨 노력을 했는가" 식의 구체적인 질문이 진료에 도움이 된다고 말한다.
한편 미국정신의학회는 여성의 성기능장애를 평가시 개인적 고통을 고려해야 한다고 권고하고 있다. 그러나 성적 문제를 가진 여성이 그로 인해 고통을 느끼지 않고 있다면 더 이상 상담을 진행할 필요가 없다는 것이 비뇨기과 및 정신과 전문의들의 공통적인 입장이다.
<표>FSFI 19개 문항
<성욕>
1.얼마나 자주 성욕을 느끼는가?
2.성욕을 느끼는 수준은 어느 정도인가?
<성적 흥분>
3.성관계중 얼마나 자주 성적 흥분을 느끼는가?
4.성관계중 어느정도 성적 흥분을 느끼는가?
5.성관계중 느끼는 성적 흥분 수준에 대해 만족스러운가?
6.성관계중 느끼는 성적 흥분에 얼마나 자주 만족하는가?
<여성 윤활>
7.성관계중 얼마나 자주 질액이 분비되는가?
8.성관계중 질액 분비에 어려움을 느끼는 수준은 어느 정도인가?
9.성관계가 끝나기 전까지 질액이 지속적으로 분비되는가?
10.성관계가 끝나기 전까지 질액 분비 유지에 어려움을 느끼는 수준은 어느 정도인가?
<오르가즘>
11.언제 성적 자극 혹은 성관계에 대한 욕구를 느끼며, 얼마나 자주 오르가즘을 경험하는가?
12.성적 자극 혹은 성관계에 대한 욕구를 느끼는 수준은 어느 정도이며, 얼마나 자주 오르가즘을 경험하는데 어려움을 느끼는가?
13.성관계중 오르가즘에 도달하기 위한 본인의 성적 능력에 얼마나 만족하는가?
14.성관계중 남성의 페니스가 질내에 삽입될 때 얼마나 자주 고통을 느끼는가?
15.성관계 직후 고통이 지속되는 수준은 어느정도인가?
16.성관계중 혹은 직후 느끼는 고통의 수준은 어느정도인가?
17.성관계중 느끼는 남성 파트너와의 정서적 교감에 대해 얼마나 만족하는가?
18.남성 파트너와의 성적 관계에 얼마나 만족하는가?
19.전체적인 본인의 성생활에 대해 얼마나 만족하는가?