세분화 학문분야 통합발전 필요성 공감
국제적 시험 우리 연구진 적극적 참여 필요
ACC의 특징은 AHA에 비해 보다 많은 임상적인 주제를 다룬다는 것이다. AHA는 기초의학에도 많은 프로그램을 할애하고 있지만 ACC는 임상적으로 필요한 주제를 많이 다루고 있어 개업가나 임상의사들에게 큰 도움이 되고 있다.
미국 뿐만 아니라 전 세계 각국에서 매년 2~3만 명이 참가하고 있고 발표되는 논문의 수도 2~3천편 이상이 되는 것을 생각해 보면 프로그램 전체에 모두 참여하는 것은 거의 불가능하고 결국 부분적인 참여 밖에 할 수 없으므로 학회 전체를 평가하기는 불가능하다. 그러므로 몇 가지 새롭게 발전된 분야에 대해서 의견을 피력 할 수 있으나 전체를 평가할 수는 없다.
ACC학회에서는 학문적 발전과 임상기술 파급에 공헌하는 것 이외에도 지역적으로 개최되는 세미나도 많이 시행하고 있으며 학문적으로 일정 수준 이상에 달한 의사에게 "Fellow"의 칭호도 수여하여 여러 면에서 심장의학 발전에 공헌하고 있다. 이번 학회에서도 학위 수여식이 있어 새로운 Fellow를 많이 배출했으며 임상과 기초학에 공헌이 많은 학자들에게 표창장이 수여되는 순서도 있었다.
21C 심장의학의 나갈 길
이번 학회에서 가장 인상적이었던 것은 너무나 세분화되어 가고 있는 심장과 혈관계의 질환연구를 어떻게 통합하고 균형된 발전을 이룩할 것인가에 대한 의견 제시였다. 보스톤의 Eugene Braunwald 교수의 지난 세기와 다음 세기의 심장의학의 발전사에 대한 평가는 앞으로 심장학의 발전방향을 제시해 주었다. 현대 심장학의 기시라 할 수 있는 Einthoven의 galvanometer가 심전도의 효시가 되었으며 Frossmann과 Cornnand와 Richards를 거쳐 발전된 Cardiac Cath, 그 이후 Mason Sonses에 의해 개발된 Coronary angiograhy는 관상동맥질환의 이해와 치료에 큰 도움이 되었다.
1961년대에 개발된 Coronary Care Unit(CCU)도 심근경색 환자의 사망률을 감소시키는데 큰 공헌을 해 왔다.
1980년 Andrea grundzig 이후부터 발전된 Coronary angioplasty는 stent 삽입을 비롯 약물첨가 stent의 개발로 이어졌다. 앞으로 발전할 유전자적 치료의 도입 등 많은 부분적 발전은 있으나 이것을 어떻게 통합시킬 수 있을까 하는 주제였다. 오케스트라의 Virtuoso 연주자도 필요하지만 균형있게 음악을 만드는 지휘자가 필요하듯이 세분화된 학문의 통합적 발전 또한 필요하다고 공감한다.
임상연구의 윤리적 문제점
또한 이러한 발전에 원동력이 되는 임상연구에 대한 과학적 평가 뿐만 아니라 윤리적 평가와 임상연구자의 학문적 정직성이 과학적 지식보다 더 중요하다는 ACC 회장 Fye 교수의 의견 발표는 학문발전을 위해서 우리도 반드시 고려해야 할 사항이라고 생각한다. 특히 이해관계의 갈등이 항상 존재 할 때 과연 연구자가 서야할 자리는 어디인가? 항상 환자편에서 안정성과 효율성을 객관적으로 평가 할 수 있어야 하는 연구자의 자세에 대한 주제역시 임상연구와 교육과정에 가장 중요한 요소라 사료된다.
특히 academic medicine 자체가 경제적인 이유로 제약업체나 의료기구회사에 의하여 영업적 목적으로만 유도되어서는 안되고 함께 긍정적으로 발전할 수 있는 길을 모색하는 것이 바람직 할 것으로 사료된다.
약물첨가 스텐트의 유용성
약물첨가 스텐트의 치료효과와 가격 효율성은 이미 알려진 사실이지만 Sirolimus stent를 통한 SIRIUS trial은 관상동맥 확장 후 재협착을 줄이는데 가장 좋은 결과를 가져왔을 뿐만 아니라 2,000달러 이상을 지불하더라도 6개월 내지 1년 후의 재협착 방지로 인한 중재의 필요성을 감소시킴으로써 가격면에서도 결과적으로 비싸지 않은 시술로 평가되고 있다. Sirolimus 이외에도 TAXUS-Ⅱpaclitaxel 연구에서 장기간 동안 관찰한 결과 Fast releasing group의 10.9%, Slow releasing group의 9.9% 재협착률은 앞으로 계속 재협착 방지에 좋은 효과를 약속하고 있다.
새롭게 소개된 약물첨가 스텐트로서는 Somatostatin의 합성 Cyclic octapeptide의 analogue인 angiopeptin은 platelet derived growth factor와 epithelial growth factor 등을 포함한 성장호르몬의 억제로 cytotoxic 효과보다 cytostatic효과로 재협착 치료에 독성을 줄일 수 있다는 장점이 있어 앞으로 그 효과가 기대 되고 있으며 Everolimus stent도 bioabsorbable polymer matrix를 이용하여 장기간 약물을 공급하고 염증반응을 극소화 함으로써 Future trial에서 좋은 결과를 보여주었고 Sirolimus stent의 결과와 동등한 효과를 보이고 있어 앞으로 유용성이 더욱 주목된다.
PCI 시행시 Distal Protection 필요성
Angioplasty나 stent 삽입시 경화반의 파열이나 혈전의 생성으로 말초부위에 생기는 혈전이동을 어떻게 예방할 것인가에 대한 연구는 오래전부터 시도되었다.
2001년 SAFER trial에서 Guard Wire를 이용한 balloon occlusion 방법이 MACE를 대조군에 비하여 50% 감소하였으나 계속 말초부위의 폐쇄가 필요한 것이 단점이었다.
이번 FIRE trial에서는 Distal Filter방법을 사용하여 Balloon occlusion과 30일 이후 비슷한 결과를 가져왔다(MACE: 9.5 vs 11%). 그러나 distal occlusion이 필요 없는 점을 감안하면 앞으로 Filter 방법의 유용성이 기대되고 있다. CABG 후 Saphenous graft에 대한 시술효과나 collateral이 없는 환자의 경우 Filter를 통한 혈액순환의 유지로 인한 distal protection이 주목되고 있다.
호모씨스틴과 Folate치료
Folic acid를 이용하여 호모씨스틴 치를 낮추어 관상동맥의 stent 시술후 재협착을 감소시킬 것으로 사료되어 추진된 FACIT trial은 다소 실망스럽게도 재협착을 오히려 증가시킴으로써 비타민 치료만으로는 심장병을 예방 할 수 없다는 사실을 보여준 예이기도 하다. 또한 호모씨스틴의 동맥경화에 미치는 영향이나 재협착 현상이 단순히 한 요소에 의하지 않는다는 면을 보여주었다. 스위스 심장연구에서 발표된 Folate 치료가 재협착률을 50% 감소시킨다는 결과에 비해서 636명의 환자에서 시행된 FACIT trial에서는 호모씨스틴 치가 감소했음에도 불구하고 재협착률이 증가하는 현상을 보여주었다. 그러므로 angioplasty 전후도 Folate이나 B6, B12의 치료는 바람직하지 않다는 결론이다.
Cardiac Resynchronization therapy
심부전치료에 약물 치료인 ACE inhibitor, ARB, aldosterone antagonist, β-blocker 등의 등장으로 좋은 예후를 가져오고 있으나 비약물치료로 Biventricular pacing의 효율성을 비교한 COMPANION trial은 NYHA Clan ⅢㆍⅣ에 속하는 중증환자였으며, QRS의 넓이가 120ms 이상되는 허혈성과 비허혈성 심근질환환자에서 14개월 추적 연구에서 병원의 재입원 정도가 약물치료에 비해 18.6% 감소했고, 사망률도 23.7% 감소했으며 특히 Defibrillator의 삽입과 함께 양심실을 pace한 치료에서 약물치료에 비해 12개월 사망률은 43%가 감소하였다.
Cardiac resynchronization therapy(CRT)가 필요한 환자에서 intracardiac defibrillator와 함께 설치시술하는 것이 가격을 정당화할 수 있다면 말기심부전 환자에서 매우 바람직한 치료로 사료된다.
COMPANION trial에서는 1,520명의 환자를 대상으로 약물요법 Cardiac Resynchronization Therapy(CRT) 그리고 defibrillator를 첨가한 CRT-D group의 비율이 1:2:2 였으며, 사용된 약물로는 이뇨제, ACE inhibitor, ARB, Spironolactone과 Digoxin 등 이었다.
골수세포 이식 치료와 심부전
현재 주목을 받고 있는 허혈성 심부전 환자에서 자가 골수세포의 이식은 심장기능이나 매일 생활의 질 향상에 큰 기대를 가질 수 있으나 Iliac crest에 채취한 줄기세포를 catheter trip을 통하여 50㏄를 myocardium에 주사한 결과 심근경색 후 Ejection Fraction이 30% 이하인 환자군에서 대조군에 비하여 30~35% 증가한 것은 괄목할 사항이나 치료군 수가 14명 정도의 소수인 것을 고려하면 앞으로 보다 큰 trial이 기대된다. 그러나 치료자체가 안전하고 큰 위험부담이 없는 것을 보면 계속 연구하여야 할 가치가 있는 것으로 사료된다. 그러나 EF의 증가가 반드시 Stem Cell에 의한 myoblast의 재생에 의한다는 증거는 없었으며 심근경색 후 회복정도에 따라 EF가 증가하는 것을 감안하면 대조군에 대한 자료가 필요할 것으로 사료된다. 이 연구는 의학적으로 선진국이 아닌 폴란드에서 진행된 것을 보면 의학발전의 계기가 반드시 선진국이 아니어도 있을 수 있다는 좋은 예이기도 하다.
심부전환자에서 Eplerenone의 효과 (EPHESUS 결과)
심부전치료의 약물치료중 aldosternone antagonist의 하나인 Eplerenone 치료효과는 6,600명 심부전환자중(ACE inhibitor 치료를 받는) Acute MI 14일후부터 25㎎에서 시작하여50㎎까지 투여한 후 16개월 추적후 사망률 17%, 돌연사 21% 감소, 재차 심부전 입원율 15% 감소, 전체 입원율 23% 감소 등 좋은 결과를 보였으며 특히 우리나라에서 이에 참여할 기회가 있었던 것을 고려할 때 우리도 좀 더 국제적인 trial에 적극적 참여가 필요할 것으로 사료된다.
EPHESUS는 double blind randomized placebo controlled 프로토콜을 사용하였으며 미시간 대학의 Betram Pitt 교수가 주관하였고 금년도 4월 2일자 New England Journal of Medicine에도 발표된 바 있어 참고하시기 바란다.
특히 aldosterone antagonist 치료중 나타나는 gynecomastia의 빈도가 placebo에 비해 차이가 없는 것이 특징이다 (0.5% vs 0.6%).
심부전치료의 새로운 방법
심부전 치료가 환자의 증가로 점점 심장병 치료 환자에 가장 큰 비중을 차지하고 있는 가운데 Left ventricular assist device와 Clenbuterol 치료는 심부전 치료에 새로운 방법으로 부각되고 있다.
특히 LVAD 제거 이후에도 환자가 계속 생존하는 것을 보면 시기적으로 적절한 치료로 개발될 수 있는 가능성을 보여 심부전 환자의 심장기능의 향상에서부터 심장이식까지의 연계 치료에 중요한 치료법으로 등장하고 있다.
심부전 환자가 미국에 만도 500만 유럽에 700만, 사망률도 인구 10만명당 1300명인 것을 고려하면 심장이식 이전까지 어떻게 생명을 유지하느냐가 커다란 관건이다.
LVAD 삽입후 Clenbuterol 치료후 15명중 11명에서 심부전이 회복되었으며 2년 반동안 사망한 환자가 없는 것을 고려하면 앞으로 기대되는 치료이기도 하다.
고혈압 치료의 새로운 경향
1977년 JNC I guideline이 발표된 후 수축기혈압 140㎜Hg 이상의 고혈압은 모두 치료가 필요한 것으로 인지되어 왔으나 JNC guideline Ⅳ의 치료에서는 합병증이 없더라도 보다 적극적 치료가 강조되었고, 1992년 JNC Ⅴ에서는 환자의 혈압을 1~3단계로 분류 또한 위험도도 ABC 순서로 분류하였고 합병증이 없더라도 보다 적극적 치료가 강조되었다. JNC Ⅵ에서는 특히 미국 흑인의 경우 뇌졸중, 심장병으로 인한 사망률이 백인보다 80%와 50%씩 각각 높은 것을 고려할 때 특히 염분 증가에 예민하게 반응하는 고혈압을 구별할 필요가 있으며, ACE 한가지로는 효과가 감소하므로 이뇨제의 재등장이 고려되고 있다. 아마 이러한 현상은 우리나라 환자에도 적용 될 것으로 사료된다.
보다 공격적인 치료가 필요하며 혈압치료에 관한 한 "Every millimeter of blood reduction counts"라고 피력한 텍사스 메디칼 센터의 Ram 교수의 코멘트가 인상적이다.
Matabolic Syndrome과 이상지열증의 치료
우리는 아직까지 Framingham 연구 등으로 고지혈증과 심장병을 강조해왔으나 metabolic syndrome과 연관시켜 저 HDL과 고 Triglyceride와 관련된 small dense lipoprotein의 혈관 침투가 동맥경화의 큰 부분을 차지하는 것으로 알려지고 있다.
그러므로 고지혈증의 치료뿐만 아니라 이상 지혈증의 발견과 치료가 필요하며, 특히 HDL의 증가와 TG의 감소를 유도하는 PPAR-α 길항제의 등장과 치료는 특히 우리나라에서 필요한 치료방법으로 등장 할 것으로 사료된다. 특히 우리나라에서는 외국의 체중기준으로는 metabolic syndrome의 진단이 맞지 않아 우리 나름대로의 잣대가 필요하나 지질의 신진대사가 활발한 복부지방 측정의 새로운 방법이 강구되어야 하겠다.
이번 metabolic syndrome환자의 management중 당뇨병이 합병된 환자에서 고혈압 치료를 하더라도 좌심실 비대가 치유되지 않는다는 보고는 고혈압환자 진단과 치료에 당뇨병이 합병된 경우 예후가 좋지 않은 또 하나의 단면을 보여준 예라 하겠다.
Statin 치료, 심방세동 예방과 심리적 안정감 부여
Statin의 고지혈증에 대한 콜레스테롤 저하 효과는 관상동맥질환과 뇌졸중의 예방 대동맥판막 협착증의 진행을 둔화 안저망막의 macular degeneration 골다공증 치매까지 예방한다는 연구결과가 나오고 있으나 만성관상동맥질환 환자에서 Statin 투여군이 심방세동의 빈도를 낮춘다는 사실은 대단히 흥미롭다.
40세에서 87세까지 449명의 환자에서 7년간 추적 한 결과 52명(12%)의 심방세동이 나타났으나 Statin 치료군에서 비치료군보다 빈도가 낮았다. 또한 심리적 안정감도 불안, 우울, 적대감 등의 불안정 요소를 낮춤으로써 지질대사 이외에 환자치료에 도움이 된다는 보스톤 Lown Cardiovascular Center의 Chales Blatt 교수의 보고가 관심거리가 되고 있다.
발기부전은 혈관질환이다
지금까지 발기부전은 비뇨기과 영역에서 다루어 왔으나 위험인자를 분석해 보면 고지혈증, 고혈압, 흡연, 비만, 당뇨 등 동맥경화의 위험인자와 동일하며 특히 내피세포의 기능저하가 발기부전의 원인으로 등장하고 있으며 특히 PDE 5 inhibitor의 등장으로 치료가 용이해진 점을 고려할 때 발기부전은 80~90%가 혈관질환에 인한 것으로 사료된다. 그러므로 발기부전 역시 심장혈관질환 환자에서 나타나는 증세로 이에 대한 효율적인 치료가 필요할 것으로 사료된다. Sildenafil이 심부전 환자에서 VO2 max의 증가, 운동부하의 증가, 심박출양의 증가 등 긍정적인 연구결과가 나옴으로써 이 약물이 심장에 위험하다는 편견을 종식시키는데 도움이 되고 있다. 이 이외에도 Verdrafil이나 Tadalafil 등 Long acting PDE5 Inhibitor도 유사한 혈역학의 변화를 보여주고 있어 앞으로 발기부전의 치료뿐만 아니라 심부전 치료나 폐동맥 고혈압 치료에 이용할 수 있는 가능성을 시사하고 있다.
그 이외에도 여러 가지 새로운 연구가 있었으나 지면의 관계와 한 사람이 모든 학회의 발전사항을 모두 알 수 없다는 한계성을 실감하며 52회 ACC 학회에 대한 인상기를 끝낼까 한다.