간섬유화 비침습적 검사법 높은 관심
가장 주목받는 APRI...아직은 근거 부족
비침습적 검사법중 가장 많은 관심을 받고 있는 것은 AST와 혈소판 수의 비율인 APRI(AST-to-platelet ratio index)다. 투석중인 C형간염 환자를 대상으로 한 최근 연구에서 48.7~59.4%의 환자가 APRI만으로 간섬유화를 정확히 진단받을 수 있었다(Kidney International 2010;78:103). 279명의 환자를 대상으로 시험 참여시 간생검과 혈액검사를 실시하고, 항바이러스제를 복용중인 175명에 대해서는 추가적인 생검을 통해 섬유화의 조직학적 개선을 평가했다. 시험 참여 시점에서의 혈액검사 결과를 다중분석한 결과 APRI는 간섬유화의 독립적인 예측지표였다. 간섬유화 동반 환자의 APRI는 0.788, 비동반 환자는 0.415였다.
이번에는 해당 APRI의 간섬유화 예측 정확도를 표준 검사법인 간생검 결과와 매칭한 결과 기저 APRI가 0.4 미만, 0.8 이상인 범위내 환자의 민감도는 84.4%, 양성예측도 48.7%, 특이도 51%, 음성예측도 85%였다. 즉, 84.4%의 환자를 간섬유화라 정확히 진단해 낼 수 있었고, 48.7%는 실제 불필요한 간생검을 피할 수 있었다. 추적 간생검 결과와 매칭시에는 74.8%가 정확히 진단됐고 59.4%가 간생검을 피할 수 있었다. 그러나 아직까지 연구별 제시하는 최적절사값에 차이가 있기 때문에 추가 연구가 요구된다.
비교적 정확한 Fibroscan...고가라는 단점
최근 주목받고 있는 Fibroscan은 초음파를 이용해 탐촉자의 파장이 간에서 반사되어 나오는 속도를 통해 간접적으로 간의 탄력도를 측정하여 간섬유화를 진단하는 검사법이다. 다른 비침습적인 지표보다 비교적 정확하고, 쉬우며, 반복 측정이 가능하다는 면에서 그 효용성에 대한 연구가 많이 발표됐다. 그러나 Fibroscan으로 측정한 간탄력도는 간섬유화의 정도 외에 여러 요인에 의해 영향을 받을 수 있다고 보고되고 있다. 최근 간탄력도가 ALT 상승시 높게 측정되고 급성 간염의 급성기에는 실제 간섬유화 정도보다 높아졌다 회복기에 감소함이 발표되기도 했다(J Gastroenterol Hepatol 2009;24:1002).
아주의대 조성원 교수(아주대병원 소화기내과)의 연구에서도 다변량 분석 결과 간섬유화 및 간염의 소엽내 활성도는 간탄력도와 관련이 있는 것으로 나타났다(대한간학회지 2009;15:464). 결국 Fibroscan을 통한 간탄력도는 간섬유화뿐만 아니라 간내 염증 활성도에 의해서도 영향을 받을 수 있으므로 간탄력도 해석시 간내 염증 정도도 고려해야 할 것으로 보인다. 한편 비만하거나 복수가 있는 환자에서의 정확한 측정이 어렵고 고가의 장비가 필요한 부분도 검사의 한계다.
▶전문가에게 물었습니다
아주의대 연구팀 정재연 교수(아주대병원 소화기내과)
간표면결절성, 혈소판, 알부민, 프로트롬빈시간으로 간경변증 진단
아주의대 기준값 제시...진단지침 초안 마련
Q. 출혈 위험 등으로 간생검이 어려운 환자의 간섬유화에 대한 적절한 검사법은 무엇일까?
간섬유화의 비침습접 검사법에 대한 연구가 최근 널리 시행되고 있으나 아직은 초기 단계 수준에 있다. 그렇기에 검사법의 기준값을 잡기 어려운 상태다. 다만 간섬유화 4기인 간경변증, 특히 대상 간경변증에 대해서는 최근 연구결과를 토대로 간생검이 어려운 환자를 위한 비침습적 진단법으로 혈소판수, 프로트롬빈시간, 알부민과 더불어 초음파소견을 통해 종합적으로 판단할 것을 제안한다. 복지부 지원 간경변증임상센터 세부과제를 수행중인 아주의대 조성원 교수팀은 국내 환자를 대상으로 진행한 연구를 통해 간경변증 진단지침 초안을 만든 상태다.
초음파 및 일반 혈액 검사를 이용한 대상 간경변증 예측
아주의대 조성원 연구팀에 따르면 간표면 결절성 소견, 혈소판 10만/uL 이하, 알부민 3.5g/dL 이하, 프로트롬빈시간(INR) 1.3 이상 등 4개 기준중 한가지를 만족할 경우 간경변증일 가능성이 높으며, 이때 특이도와 민감도는 각각 90.42%, 61.11%였다.
2003년말부터 2009년 10월 사이 아주대병원에서 간생검을 시행한 비대상 간경변증 소견이 없는 만성 바이러스성 간염 환자 203명을 대상으로 조직학적 소견과 초음파 소견 및 혈액검사 결과를 비교했다. 이들중 76.8%는 B형간염, 23.2%는 C형간염 환자였으며 F0~3기가 대부분으로 82.2%였고, 간경변증인 F4기는 17.8%였다. 평균 연령은 37.3세였고 남성이 82%였다.
혈액 검사에서 간단히 얻을 수 있는 지표들인 혈소판 12만 또는 10만/uL, 알부민 3.5g/dL, 프로트롬빈시간 INR 1.3을 기준으로 삼았고, 복부초음파 검사를 통해 간표면 결절 여부, 간실질 에코의 거친 정도를 평가했다. 또한 초음파상 비장 크기를 측정해 12cm 이상시 비장 비대로 고려했다.
간생검 결과와 비교시 혈소판 수, 알부민, 프로트롬빈 시간, 간표면 결절, 간내부 에코 영상은 간경변증의 진단에 유용한 검사법으로 판단됐다. 각 변수들의 민감도는 5.56~41.67%로 낮았으나 특이도는 85% 이상으로 높았다. 그 중 혈소판 10만/uL 이하, 알부민 3.5g/dL 이하, 프로트롬빈 시간 INR 1.3 이상, 간표면 결절이 있는 경우는 특이도가 95% 이상으로 매우 높았다.
초음파 변수 두가지를 만족하는 조합에서는 특이도가 95% 이상 높아졌으나 민감도가 30% 이하로 낮았다.
ROC 곡선에서 간경변증과 상관도가 높았던 초음파 변수인 간표면 결절과 특이도가 높았던 혈액검사와의 조합도 대부분 40% 이하의 민감도를 보였다.
그러나 간경변증 진단지침 초안에 포함된 기준인 간표면 결절, 혈소판 10만/uL 이하, 알부민 3.5g/dL 이하, 프로트롬빈시간 1.3 이하 중 하나만 만족하는 조합에서는 90.42%의 높은 특이도와 61.11%의 비교적 높은 민감도를 보였다(표12).
