혈액응고억제요법 설계에 있어 효과는 극대화하고 출혈위험은 최소화하는 균형잡힌 치료가 필요한 것은 당연한 얘기다. 그러나 효능을 어떻게 정의하고 효능과 안전성을 약물만의 문제로 볼 것인지, 투약시기와 기간은 어떻게 설정할 것인지 등에 대해서는 의견의 일치가 좀 더 필요한 상황이다. ACCP와 AAOS 가이드라인의 차이가 이 같은 상황을 대변하고 있다. AAOS 가이드라인이 권고하는 혈액응고억제제는 아스피린, LMWH, 폰다파리눅스, 와파린이다. 반면 ACCP는 아스피린의 단독투약하지 말 것을 권고했다.
▲헤파린= 1930년대 출시된 헤파린은 주사제로서 주사부위 불편감, 좁은 치료 용량 범위를 특징으로 한다. 1980년대 등장한 LMWH는 현재 가장 많이 사용되는 혈액응고억제제중 하나로 Xa인자와 항트롬빈III에 동시에 결합하는 미분획 헤파린과 달리 오직 Xa인자만을 억제한다. 헤파린은 장기 사용시 골다공증이 발생하나 LMWH는 발생하지 않으며, 피하주사 시 생체이용률도 헤파린의 15~30%와 달리 85~95%에 달한다. 모니터링이 거의 필요하지 않다.
▲비타민K 길항제= 와파린이 가장 선호되고 있다. 역시 좁은 치료 용량 범위를 가지며, 음식과 상호작용한다.
▲아스피린= 임상시험 결과 LMWH나 와파린보다는 혈전 합병증 감소 효과가 낮았으며 증상 동반 DVT 위험성도 감소시키지 못했다(J Bone Joint Surg Am 2008;90:2764). 그렇기에 VTE 예방에 있어 아스피린의 유용성은 학회별 입장이 분분하다.
▲폰다파리눅스= Xa인자 억제제는 간접 억제제와 직접 억제제로 대별된다. 간접억제제인 폰다파리눅스는 약제 자체로는 Xa인자 억제가 불가능하며 항트롬빈과 결합을 할 때 비로소 억제 효과를 보인다.
▲새로운 약물들= 대표적 약물은 직접적 트롬빈 억제제인 다비가트란 에텍실레이트(제품명 프라닥사, 베링거인겔하임), 지멜라가트란(제품명 엑산타, 아스트라제네카)과 Xa인자 억제제. Xa인자 간접억제제로는 폰다파리눅스, 이드라파리눅스, 직접억제제는 리바록사반(제품명 자렐토, 바이엘)과 아픽사반이 있다.
이중 지금까지 비교적 많은 임상적 근거를 확보한 리바록사반은 3상시험인 4건의 RECORD 연구에서 저분자량 헤파린인 에녹사파린과 비교 시 VTE 발생 및 사망 예방 효과가 우수했다. 주요출혈에서는 유의차가 확인되지 않았다. 최근 보고된 EINSTEIN-DVT 연구의 중간결과에 따르면 리바록사반은 증상 동반 VTE 누적발생률을 감소시키는데 있어 에녹사파린과 동등한 결과를 보였다.
현재 가이드라인들은 리바록사반을 예방약물로 권고하고 있지 않지만, 혈전연구회는 이 약물의 사용을 권고했다. 효능에 대한 근거가 쌓여가고 있는 상황일지라도 경구약물이므로 투약이 편리하다는 장점이 임상의에게는 매우 큰 것이기 때문이다. 김정만 교수는 "주요정형외과 수술 환자의 경우 약물에 따라 최고 6주간 항응고제 투약이 필요하나, 수술 1~2주 후 퇴원하므로 주사제로는 환자 관리에 어려움이 컸다"며 경구약물의 출현을 반겼다.
물리적 예방요법
▲압박스타킹= 안전하고 착용이 간편하며 저렴하다는 장점이 있다. 중등도 위험군에서 예방효과는 있으나, 고위험군에서의 효과에 대해서는 입증자료가 부족하며, 압박스타킹 단독요법에 대한 VTE 예방효과에 대해서는 입증된 바 없다.
▲간혈적 공기 압박법= 물리적 예방요법중 가장 효과적인 방법으로 알려져 있다. 중등도 위험군뿐 아니라 고위험군에서도 약물요법과 병행하여 사용함으로써 VTE 위험을 낮출 수 있다. 조절기를 이용해 연속적이고 주기적으로 압박시킴으로써, 정맥의 혈류속도를 증가시키고, 혈청내 섬유소용해능을 증가시켜 VTE를 예방하는 것으로 알려져 있다(그림).