- 환자가 직접 처방받아야 인정…급여범위 등 가이드라인 개정 필요성 제기
보조치료제 관리 까다로워질 듯
치매치료는 약물과 비약물을 이용하는 방법이 있다. 약물치료는 보험급여 기준에 포함된 것은 4종류와 여기에 뇌활성화를 돕는 보조치료제, 예를 들어 은행잎제제같은 약물이 있다. 복지부는 보조치료제에 대한 급여제한을 하고 있으며, 앞으로 더 까다롭게 관리 한다는 방침이다.
4개 약물<표>은 donepezil, galantamine, rivastagmine, memantine이며 rivastagmine을 제외하고 모두 특허가 종료됐다. rivastagmine의 특허는 2년이 남아있다. 특허가 끝나면서 군소제약사 등이 제품생산에 대거 참여, 이들 제품은 성분별로 각각 수십가지에 이른다. 여기에 앞으로 있을 저가구매제도 시행시 처방·조제·마케팅 등에서 많은 혼란이 예상되는 부분이다.
현재 각 약물에 대해 처방기준은 다르며, 알츠하이머나 파킨슨병 등에 대해 4개 약물을 병합요법하게 되면 1개 품목은 급여를 인정하지만 다른 제품은 비급여하도록 하고 있다.
- 6개월 1년 사이 재평가해야
지난해 복지부는 6~12개월 간격으로 재평가해 증상이 호전되거나 유지되는 경우에는 지속적인 투여를 인정하고 악화된 경우엔 투여를 중단토록 한 약제급여 기준 고시 개정안을 입법예고, 의료계를 발칵 뒤집어 놓았다.
약물투여 후 효과가 없거나 상태가 나빠지면 보험을 인정하지 않는다는 내용으로 당시 모든 관련 단체들의 강력 반발로 일단 수습된 바 있다. 지금도 재평가는 필요하다. 상태가 나빠진다고 해도 급여기준에 맞으면 보험인정을 해주고 있다.
문제는 환자가 병원을 찾지 않으면 보험적용이 안된다는 것이다. 간이신경심리검사를 하지 않았기 때문에 처방을 하기도 어렵고, 가족이 대신 방문하여 처방을 요구할 경우 검사를 하지 않았다면 삭감을 감수해야 한다.
한편 신경심리검사는 환자 상태에 따라 검사 점수가 달라질 수 있어 한번의 검사로 효과를 파악하기 어렵고, 환자 개인의 특성에 따라 효과가 달라질 수 있으므로 약제 교체 등은 의사의 판단에 따르는 것이 바람직하다는 주장이 있다.
또 의학계 일부에선 약물투여 후 환자 상태가 악화될 때 언제까지 보험인정을 해야 하는지에 대한 가이드라인이 필요하다는 주장을 하기도 한다. 이들은 한정된 보험재정도 문제지만 투약의 가치에 대한 고민이 뒤따른다고 토로한다.
또다른 문제는 치매환자에 동반된 이상반응(운동질환, 간질, 수면장애 같은 뇌 관련 질환) 발생 시 항정신성약물, 항우울제, 수면제 처방은 필수불가결하지만 SSRI같은 약물은 신경과의사가 처방하면 60일까지만 인정하는 모순이 있다. 정신과에만 처방을 인정하고 있는 것으로 신경과전문의들로서는 불만이 이만저만이 아니다.
임의비급여인 신경심리검사는 약 1시간 30분 정도 소요되고 의료기관별 차이는 있지만 대략 20만원선의 비용을 받고 있다. 그러나 치매 조기검진사업에선 이를 8~10만원으로 진행, 현실과 거리가 먼 정부의 선심성정책이라며, 치매학회는 반대하고 있다.
비약물치료 부분에선 재활의학과의사가 없으면 작업치료사 등이 시행하는 인지치료는 급여대상이 되지 않는다는 점도 지적하고 있다.
보험급여기준 포함 4개 약물
Donepezil = 중추에서 선택적으로 acetylcholinesterase를 가역적, 비경쟁적으로 저해하여 시냅스에서 acetylcholine의 농도를 증가시킨다. Neostigmine과 유사한 특성을 나타낸다.
Galantamine = 장기간 작용하는 cholinesterase의 가역적, 경쟁적 억제제로, 비탈분극성에 의한 근이완에 대항하는 cholinesterase를 억제한다. 또한 말초와 중추에서 콜린성 시냅스와 부교감신경계의 acetylcholinesterase 활성을 억제한다. 혈뇌장벽(blood-brain barrier)을 통과하며, 알츠하이머병과 조증 치료에도 사용된다.
Rivastigmine = Cholinesterase를 가역적으로 억제하며 중추신경계에서 acetylcholine의 농도를 증가시킨다. 알츠하이머형 치매 또는 파킨슨병과 관련된 치매 치료에 사용된다.
Memantine = N-methyl-D-aspartate (NMDA) 수용체를 저-중등도 친화적, 비경쟁적으로 차단하여 glutamate의 흥분성 독성작용을 저해하고, 신경의 과도한 칼슘 유입 노출을 예방한다.
손종관 기자
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