2008년 대한창상학회에서 마련한 욕창관리지침이 미흡한 면이 많아 벌써부터 개정의 필요성이 제기되고 있는 가운데 유럽욕창자문위원회(EPUAP)와 미국욕창자문위원회(NPUAP)가 지난 12월 6개 대륙에 걸친 63개 국가 903명의 전문가들과 공동으로 욕창의 치료에 대한 근거중심의 권고안을 발표했다.
장기입원 환자중 욕창 발생률은 11~15%에 이르며(Adv Skin Wound Care 2003;16:299), 욕창으로 입원한 75세 이상 노인 환자의 3분의 1이 12개월 이내에 사망한다(J Am Geriatr Soc 1990;38:748). 노인 인구의 증가는 욕창 환자의 증가로 이어지기에 예방 및 치료의 중요성이 더욱 강조되고 있다. 그러나 국내는 욕창 전문가가 상주하는 전문병원도 없고, 욕창 전문가도 소수에 불과한 불모지 수준이다. 대부분의 관리와 치료는 요양병원에서 이루어지며 이 경우 가정전문간호사가 주체가 되어 환자를 관리한다. 이처럼 치료의 주체뿐 아니라 1차병원과 3차병원의 수준, 환자의 경제적 수준 차이때문에 일률적인 치료의 원칙을 만들고 이것이 또 지침이 필요한 이유가 된다.
선진국에서는 이미 여러 욕창학회를 결성해 다국적 전문가들이 모여 가이드라인을 정기적으로 업데이트하며 근거중심의 평가작업을 수행중인데 한국은 개선의 노력이 요구되는 모습이다. 그러나 공동 가이드라인 역시 한계가 지적된다. 고려의대 한승규 교수(구로병원 성형외과)는 상식수준의 내용이지만 근거가 불충분할 경우 낮은 등급을 부여한 권고등급의 문제를 지적했다. 또한 의료환경의 차이를 고려해 금과옥조처럼 따르기 보다는 참고만 할 것을 조언한다.
치료 및 관리에 고비용을 수반하는 욕창은 비용효과를 감안해 적극적인 치료 여부를 판단하는 과정이 필요하다. 이후 치료의 기본은 주기적으로 자세 변환이다. 그밖에 공동 가이드라인은 영양, 통증, 지지기구, 세척, 변연절제, 드레싱, 감염, 물리적 치료 등의 중요성을 강조한다. 또한 여러 진료과의 종합적 접근의 중요성에 대해 언급하고 있다. 가이드라인이 던지는 키포인트를 정리해 본다.
▲영양관리= 불충분한 영양섭취는 체중과 피하조직을 감소시키고 뼈 돌출부위를 압박해 혈액순환을 방해할 수 있다. 그렇기에 욕창 환자는 충분한 칼로리를 제공해야 한다. 체중 kg당 30~35kcal가 적당하다. 매일 체중 kg당 1.25~1.5g의 적절한 단백질 보충도 필요한데 프로그램된 단백질량이 적절한지 확인하기 위해 신기증 검사를 실시한다. 매일 수화를 위해 적정량의 음료수 및 비타민과 채소를 섭취한다.
▲드레싱= 드레싱은 감염과 통증을 예방하고, 습윤환경 유지, 상처치유를 목적으로 2단계 이상 욕창 환자에 실시한다. 드레싱의 종류는 다양하기에 상처의 원인, 환자의 요구도, 경제적 능력을 고려해 선택한다. 적어도 1주일 간격으로 상처 치료 계획에 대해 재평가한다.
하이드로콜로이드 드레싱은 비감염 창상에 사용시 세균오염을 예방하는 폐쇄성 막을 형성한다. 유아조직 형성과 상피화를 촉진하며, 건조 가피의 자가분해를 유도한다. 깊은 창상의 경우 사강을 채우기 위해 하이드로콜로이드 드레싱 밑에 필러 드레싱을 처치한다.
투명 필름 드레싱은 습윤환경 유지를 위해 사용되며 알지네이트, 기타 필러 드레싱을 궤양 저부에 3~5일간 유지시킬 경우에는 이차드레싱으로 고려한다. 그러나 중등도~중증 삼출성 궤양의 경우 조직과 접촉하거나 괴사조직 제거를 위한 효소제 위에 덮는 목적으로 사용하는 것을 피한다.
하이드로겔 드레싱은 제품에 따라 30~90%의 수분을 함유하고 있어 건조한 궤양 저부를 습윤화시키고자 할 때 사용을 고려한다. 과다하게 사용하거나 삼출물이 심한 상처에 사용시에는 상처 주위 피부 연화를 유발할 수 있다. 드레싱 부착이 안정적이지 않은 부위 및 궤양의 깊이가 깊지 않고 표면이 고른 욕창에는 시트형을, 굴곡이 있는 욕창에는 비정형 드레싱을 사용한다.
알지네이트 드레싱은 갈색 해조류에서 추출한 섬유소성 제품으로 강한 흡습력이 특징이다. 그렇기에 건조한 궤양에 사용시에는 탈수를 유발해 치유를 지연시킬 수 있다. 삼출성 궤양에서 드레싱 교체시점에 건조한 상태를 유지할 경우 교체간격을 연장하거나 다른 종류의 드레싱으로 교체를 고려한다. 시트형과 테잎형이 출시되어 있어 상처의 사강을 채우는데 유용하다.
폼 드레싱은 흡수능력이 뛰어나며, 얕은 상처에는 일차드레싱, 깊은 상처에는 이차 드레싱으로 사용 가능하다. 삼출물의 양에 따라 다양한 두께의 다른 제품을 선택할 수 있다.
은 함유 드레싱은 감염창 또는 감염위험이 높은 궤양에 사용하나, 은 중독 가능성이 있으므로 감염이 조절되면 사용을 중단해 불필요한 기간연장을 피해야 한다.
꿀은 고대 그리스에서부터 통증과 농양 치료에 사용해 왔다. 일반적인 드레싱보다 상처치유에 효과적이라는 연구도 발표되어 있다. 가이드라인은 꿀 함유 드레싱을 2, 3기 욕창 환자에 사용할 것을 권고하며 낮은 근거등급인 C를 부여했다.
요오드 드레싱은 요오드 과민 환자, 갑상선질환 환자는 피해야 한다.
고전적인 거즈 드레싱은 잦은 교체가 요구된다는 단점과 함께 드레싱 자체가 건조해 조직 건조와 제거시 통증을 유발하기에 신선창, 개방창에 사용되지 않는다. 고삼출성 궤양의 경우 느슨하게 짜인 거즈를, 저삼출성 궤양의 경우 촘촘하게 짜인 거즈를 사용한다. 다른 습윤드레싱을 사용할 여건이 안될 경우 거즈를 식염수에 적셔 조직 결손 부위와 사강이 큰 궤양의 상처 기저부에 압력이 가해지지 않도록 빽빽하지 않게 채운 후 삼출액 흡수를 위해 자주 교체해 준다.
상처 치유시 사용되는 동물의 조직을 생물학적 드레싱이라 한다. 이는 화상치료를 위해 사람의 피부와 비슷한 특징을 가진 돼지의 피부나 합성물질로 만든 조직이다. 가이드라인은 생물학적 드레싱의 사용에 대해 근거 불충분으로 결론지었다.
/표/궤양의 양상별 드레싱 선택
▲물리적 치료= 다양한 에너지 형태들이 욕창의 치료를 위해 연구되고 있다. 초음파와 적외선, 자외선, 레이저를 포함하는 전기자기파장(EMS) 등이 물리적 치료에 속한다. 물리적 치료는 상처 바닥까지 치료 물질을 전달하기 위해 사용된다. 가이드라인은 적외선과 레이저요법은 근거가 불충분하다고 언급하고 있으나 자외선은 3,4단계 욕창 환자의 감염성 창상 치료 및 신선창 환자의 감염 예방을 위한 보조요법으로 고려할 수 있다고 권고한다. 전기자극은 난치성 2단계에서 4단계 환자에게 권고되며 혈액순환, 신경재생, 세포재생을 목적으로 한다. 그밖에 혈류개선을 위한 음압요법, 습윤상태 유지를 위한 수화요법이 욕창 치료에 이용된다. 수화요법으로 월풀을 상처세척과 수복 및 감염위험을 낮추기 위한 보조요법으로 실시할 것을 권고했다. 그러나 상처의 외부 조직이 씻겨져 나간 후에는 새롭게 자라나는 육아조직이 손상되지 않도록 월풀을 멈추는 것이 중요한다. 고압산소요법과 국소적인 산소요법은 사용근거가 불충분하다고 언급했다. 한편 세척과 흡입 기능을 동시에 갖춘 pulse lavage 역시 상처세척과 변연부 절제를 위해 권고하고 있다.