내년도 1월 1일부터 3월 31일 사이 입원 및 퇴원수속을 마친 급성기 뇌졸중 환자 진료분에 대한 3차 평가가 일정 건수 이상 진료기관들을 대상으로 실시된다. 대상 기관선정은 청구건 분포에 따라 결정되는데 2005년은 50건 이상, 2008년은 10건 이상 청구한 기관이 대상으로 선정된 바 있다. 구조항목을 제외하고 지난 해보다 2개 항목이 는 12개 항목을 가지고 평가가 이루어진다(표2). 추가된 항목은 3일 이내 조기재활치료 고려율과 t-PA 투여율, 증상발생 후 2시간 이내 도착환자의 1시간 이내 뇌영상 검사 실시율이다. 내년 달라지는 평가항목을 알아봤다.
"과목별 전문 의료인을 상주시키고, 2시간 이내 내원 환자중 미투약 사유가 없는 경우 증상 발생 3시간 이내 t-PA 투여를 적극 고려·실시하며, 합병증과 장애 예방에 최선을 다해 주십시오." 2010년 심평원이 추구하는 평가내용이다.
▲연하장애 선별 고려율= 지난 해 최초로 삽입됐던 2일 이내 연하장애 선별 실시율은 고려율로 변경된다. 선별검사를 실시하지 못한 사유가 기재된 경우 고려한 것으로 간주되므로 지표 명칭을 선별 실시율에서 고려율로 바뀐다. 경구식이를 금하는 신경외과 수술을 앞둔 환자, 의식이 불분명한 환자, 입을 벌리거나 삼킴을 시도할 수 없는 환자의 경우 "미실시 사유 기록시" 제외대상으로 인정받을 수 있다. 한편 3일째까지 금식인 경우 평가 대상에서 제외됐던 작년 기준과 달리 내년에는 입원 2일 이내 퇴원, 전원, 사망 건이 제외기준이 된다. 연하장애 선별검사는 마른 침 삼키키, 미량의 증류수 삼키기 등 간단한 검사로 추천 양식은 대한뇌졸중학회 홈페이지에서 다운받을 수 있다.
▲뇌영상검사 실시율= 24시간 이내 뇌영상검사 실시율은 뇌졸중 발생 시간을 적용해 항목을 보완했다. 지난 해에는 모든 급성기 뇌졸중 환자 가운데 24시간 이내 영상검사를 실시한 비율이었는데, 3차 평가는 관련된 지표 하나가 추가된다. 증상 발생 후 2시간 이내 도착한 환자 가운데 병원 도착 후 1시간 이내에 뇌영상검사를 실시했는가 하는 지표가 추가된다.
▲조기재활치료 고려율= 3일 이내 조기재활치료 고려율이 삽입된다. 한국인 뇌졸중의 경우 생사보다 더 큰 문제는 장애이다. 그렇기에 재활치료의 중요성을 인식해 일단 조기재활치료 고려율부터 평가항목에 삽입했다. 치료결과 삽입은 아직 시기상조로 현재로선 고려대상 단계는 아니다. 평가는 재활의학과 협진기록이 있거나 재활치료를 시행하지 못한 사유가 기록되어 있는 경우 고려한 것으로 인정한다. 또한 기능장애가 없거나, 출혈악화 위험성, 진행중인 경색성 뇌졸중, 환자 또는 보호자의 거부, 3일 이내 수술 또는 수술예정 환자는 미실시 사유 대상이 된다. 대한뇌졸중학회 홈페이지에 추천 양식이 게재될 예정이다.
▲t-PA 투여 고려율·투여율= 2005년 이후 출혈위험 제기로 삭제됐던 t-PA 투여율이 또다시 평가항목에 추가됐다. t-PA 투여율은 증상발생으로부터 2시간 이내에 내원한 급성기 경색성 뇌졸중 입원 건 중 t-PA가 투여된 건의 비율을 의미한다. 그렇기에 증상발생 후 3시간 초과, 출혈위험, 경미한 증상 또는 증상의 급속한 호전, 조절되지 않는 고혈압, 환자 또는 보호자의 거부, 타병원에서 t-PA 투여 후 전원시에는 투여를 금해야 하며, 미투여 사유에 해당한다. 증상 발생 후 2시간 이내인 경색성 뇌졸중으로 t-PA 투여 대상이 되는 경우 미투여 사유가 없다면 t-PA를 투여하는 것이 좋다는 것이 심평원측의 입장이다. 김선민 진료심사평가위원은 "투여율 평가항목은 심평원의 방향성을 의미하는 것"이라고 언급했다.
그러나 t-PA제제인 액티라제(베링거인겔하임) 국내 시판 후 조사결과 이로 인한 뇌출혈이 9.9%로 NINDS t-PA 뇌졸중 연구의 6.4%보다 높다는 등 오남용 우려에 대한 목소리도 일부 남아 있다. 이에 대해 윤병우 서울의대 교수(뇌졸중 진료지침 연구책임자)는 평가항목에 투여 금기항목을 지켰는지 여부까지 평가해야 할 것이라고 지적했다.
▲항혈전제 투여율·퇴원처방률= 내년부터는 정맥내 t-PA만 인정되며 동맥내로 투여된 혈전용해제는 더이상 인정되지 않는다. 유로키나제 사용에 대해 신경과학회와 뇌졸중학회는 "사용해서는 안된다"는 의견을 강하게 제시했다. 임상근거가 미약하기 때문이다. 단, 혈전용해제 미투여 사유가 명확히 기록된 경우에는 유로키나제 사용을 인정한다. 입원중 항혈전제 투여 항목에서도 혈전용해제로 분류되는 유로키나제, 스트렙토키나제 등은 인정항목에 포함되지 않는다. 심평원에서 제시한 항혈전제 성분은 아스피린, 아스피린+디피리다몰, 아가트로반, 실로스타졸, 클로피도그렐, 탈테파린, 에녹사파린, 나드로파린, 트클로피딘, 트리플루잘, 와파린, 헤파린이다.
