이범주 원장 / 상쾌한내과의원

  증례   

  투약 결과   

 당뇨병 치료를 위해 metformin, glimepiride, teneligliptin을 복용 중인 49세 남성 환자로, 진료 예정일을 한참 넘긴 내원 당시, 환자는 공복혈당(FPG)이 258 mg/dL로 매우 높았고 당화혈색소(Hb1Ac)도 14.2%로 높게 측정되었다(표 1).

 혈당 조절이 충분하지 않다고 판단되었으나, 환자가 인슐린 주사요법을 이용한 치료를 꺼려하여 당시 복용 중인 3개 약물 중 metformin을 lobeglitazone(듀비에®)으로 대체하여 듀비에®+glimepiride+teneligliptin 3제요법으로 변경하였다. 2개월 후, 공복혈당은 여전히 높았지만 HbA1c가 10.8%로 감소하여 약제를 추가하지 않고 좀더 경과를 지켜보기로 하였다. 체중 증가는 없었고 오히려 1 kg 정도 감소하여 듀비에® 투여와 연관된 안전성 이슈 없이 환자가 약물에 잘 적응하고 있다고 판단하였다.

 3개월 후 혈액 검사에서 HbA1c는 8.4%였고, 체중은 이전보다 약 1 kg 정도 증가하였다. 결과적으로 metformin을 듀비에®로 변경하여 복용한 후 5개월이 경과한 시점에서 환자는 큰 체중 변화 없이 혈당강하 효과를 뚜렷하게 나타냈고 환자의 만족도도 높았다.

 이 환자는 체질량지수(BMI)가 29 kg/㎡에 근접한 중등도의 비만 환자로 체내 인슐린 저항성이 높아져 있을 것으로 예상하였다. 이에 인슐린 저항성 개선 효과를 가진 듀비에®로 혈당 조절 효과 개선을 기대하였다. 다행히 듀비에®를 포함한 3제 병용요법으로 환자의 혈당이 하향 추세(그림1)를 계속 유지하고 있어, 동일 약제를 처방하면서 지속적으로 경과를 관찰할 예정이다.

  결론 및 고찰   

 초기 당뇨병 환자의 치료는 일차적으로 metformin을 처방하고, 이후 추가적인 혈당 조절을 위해 DPP-4 억제제나 sulfonylurea 등을 추가 투여하는 것이 일반적이다. 혈당이 매우 높은 환자 또는 혈당 조절이 어려운 환자라면 가장 빈번하게 처방되는 당뇨병 약제를 조합하여 3제요법을 적용한다. 하지만 BMI가 25 kg/㎡ 이상인 비만을 동반한 제2형 당뇨병 환자는 정상 체중의 당뇨병 환자보다 인슐린 저항성이 더 높은 경향을 보이므로, 인슐린 분비능을 개선하는 치료제 위주로는 충분한 혈당강하 효과를 기대하기가 어렵다.

 Metformin은 주로 간의 AMPK(AMP-activated protein kinase)를 활성화하여 포도당의 신생 합성(gluconeogenesis)을 억제하고, 근육이나 지방조직에서 포도당 이용을 증가시켜 혈당을 저하시킨다. 즉 인슐린 저항성 개선 효과를 가지는 것으로 알려져 있지만, 지방산을 혈중에서 제거하여 근육 등의 조직을 인슐린에 민감하게 만들어
포도당이 활용되도록 돕는 작용을 주 약리기전으로 하는 thiazolidinedione (TZD)계 약물보다 효과적이지는 않다.

 따라서 인슐린 저항성으로 혈당 조절 효과가 만족스럽지 못한 환자에서는 우선적으로 lobeglitazone 등의 TZD계약물 처방을 고려해볼 수 있다.

 또한 metformin 복용으로 설사, 메스꺼움 등의 위장 관계 부작용을 빈번하게 경험하면서 인슐린 저항성 개선으로 의미있는 혈당강하 효과를 기대할 수 있는 환자에서 lobeglitazone은 좋은 대안으로 사료된다.

 이 증례는 당뇨병 치료 시 3제요법으로 혈당 조절이 불충분한 비만 동반 환자에서 metformin을 lobeglitazone으로 대체 처방하여 주사요법이 아닌 경구요법으로 체중 증가의 부작용 없이 혈당을 조절하고 있는 좋은 사례이다.

 최근 서구화된 식습관 및 흡연, 잦은 음주로 인하여 비만 환자가 증가함에 따라 만성질환 환자가 급격하게 늘어나고 있다. 특히 당뇨병을 동반한 비만 환자에서 약물에 의한 체중 증가는 당뇨병 치료 약제 선택의 중요한 지표가 된다. 이 증례를 통하여 듀비에®는 실제 사용에서 체중 증가의 우려가 크지 않음을 확인할 수 있었다.

 이 환자는 비교적 젊은 나이에도 비만과 더불어 당뇨병 뿐만 아니라 고혈압, 고지혈증까지 동반하고 있다. 이로 인해 다제 약물 복용에 따른 스트레스를 겪고 있어 당뇨병 치료만을 위한 여러 개의 혈당강하제 복용을 꺼려하였다. 추후 혈당 조절이 안정화된 이후에는 혈당 조절 단계를 거쳐 듀비에® 단독요법으로 서서히 변경할 계획이다.

 정리하면, 다제 약물을 복용하고 있는 젊은 환자, 당뇨병약 복용으로 인해 체중 증가를 걱정하는 환자, 인슐린 저항성이 심각한 비만 환자에게 듀비에®는 당뇨병 치료의 좋은 대안이 될 것으로 기대한다.

[메디칼업저버 메디컬라이터부 ]