투약 결과

  상기 환자는 오래전부터 반복되는 흉부 불편감, 위산 역류, 체한 느낌으로 타 의원에서 pantoprazole을 사용 중이었으나 증상 조절이 잘 되지 않아 내원하였다.
  환자는 고령의 여성으로 척추후만증이 심하여 진료실에 들어올 때 허리를 구부린 상태에서 지팡이를 짚고 들어왔다. 내원 시 시행한 상부위장관 내시경 검사 결과, 중부 식도까지 선상의 식도 점막 손상이 다발성으로 존재하는 LA class B에 해당하는 미란성 식도염과 식도열공탈장이 동반되어 있었다. 위에서 내시경을 반전해 위식도 접합부를 관찰했을 때 위점막이 내시경을 감싸고 있지 않았고 점막의 주름이 없는 상태로 열려 있었다<그림 1>.

  이상의 소견에 근거하여, 임상에서 종종 경험하는, 고령의 미란성 식도염 환자에 동반된 식도열공탈장으로 약물 치료 반응이 불충분하여 증상이 지속되는 경우로 판단하였다.
  기존에 이미 양성자펌프억제제를 상용량으로 복용 중이었기 때문에 위산억제 효과가 더 강하다고 알려진 케이캡^®과 위장관운동촉진제인 mosapride를 같이 투여하였고 1주일 만에 환자의 증상은 호전을 보였다.
  케이캡^®을 총 4주간 사용한 후 증상이 만족할 만큼 좋아졌기 때문에 양성자펌프억제제 중 작용 시간이 긴 dexlansoprazole로 교체하였으나 증상이 재발되어 다시 케이캡^®을 사용한 후 증상이 호전되었다.
  케이캡^®에 대한 장기 사용 데이터가 없었기 때문에 이후에도 여러 종류의 양성자펌프억제제로 교체를 시도해 보았으나 효과가 불충분하였고, 환자가 적극적으로 케이캡^®을 원하여 현재는 케이캡^®으로 유지요법을 하면서 증상 없이 지내고 있다.

결론 및 고찰

  위식도역류질환은 위 내용물이 식도로 역류하여 불편한 증상을 유발하거나 이로 인하여 합병증을 유발하는 질환으로 정의된다. 국내에서도 점차 위식도역류질환의 빈도가 증가하고 있는데 국내 40개 병원의 건강검진센터에서 시행한 대규모 전향적 연구에서 역류성 식도염과 비미란성 위식도역류질환을 모두 포함한 위식도역류질환의 유병률은 12%로 높게 보고되었다. 나이가 들면서 위식도역류질환이 증가하는지는 명확하지 않지만, 증상의 빈도가 높은 경우나 내시경상 식도 미란이 심한 LA class C, D의 경우는 고령에서 더 흔히 발생하는 것으로 알려져 있다. 임상에서는 본 증례와 같이 허리가 굽은 고령 환자에서 식도열공탈장이 동반되어 식도염이 심한 경우를 종종 만나게 된다. 
  척추후만증과 위식도 역류의 관계에 대한 연구를 보면 흉추후만 정도는 위식도 역류와 관련성이 없고 요추의 후만 정도가 심할수록 역류가 심한 것으로 나타났다. 요추 후만이 심하거나 척추주위근이 약해지면 허리가 굽어지면서 복강내 압력이 증가 하고 식도와 위가 눌리게 된다<그림 2>.

  결과적으로 하부식도괄약근 압력이 약해지고 식도열공탈장까지 동반하게 되면 위식도 역류가 심해지면서 미란성 식도염이 발생하게 된다. 이런 환자들은 구조적인 문제가 동반되어 있어 양성자펌프억제제로 증상이 잘 조절되지 않거나 조절되더라도중단하면 바로 재발하는 약물 의존성인 경우가 많다. 
  표준용량의 양성자펌프억제제를 복용하는 중에도 계속 증상이 있고 내시경상 식도점막 손상이 심한 경우는 위산억제 효과가 충분하지 않다고 판단할 수 있는데, 본 증례의 경우 양성자펌프억제제보다 위내 pH를 더 높게 올려주고 pH 상승을 길게 유지할 수 있는 새로운 위산억제제 케이캡^®을 사용함으로써 증상 호전을 가져올 수 있었다.
  칼륨경쟁적 위산분비억제제인 케이캡^®은 기존의 양성자펌프억제제보다 위산억제 효과가 강력한데, 헬리코박터 파일로리균 제균 치료를 위해 케이캡^®정 50 mg을 1일 2회 투여하였을 때 투여 첫 날 24시간 중 pH가 6 이상 유지되는 시간이 90.11%로 pantoprazole 40 mg 1일 2회 투여 시의 42.97%보다 월등히 길었다. 또한 미란성 식도염 중 LA class B, C, D의 경우에 양성자펌프억제제보다 더 높은 치료율을 나타냈다. 그러므로 처음부터 강력한 위산억제가 필요한 위식도역류질환이나 양성자펌프억제제의 효과가 충분하지 않은 경우 우선적으로 케이캡^® 처방을 고려할 수 있다. 본 증례처럼 척추후만증과 식도열공탈장이 동반된 고령 환자에서 위산 역류를 호소하는 경우에도 처음부터 강력한 위산억제가 필요할 수 있다.
  향후 케이캡^®에만 증상 호전을 보여 장기간 유지요법이 불가피한 경우를 위해 장기요법 시 안전성에 대한 데이터가 확보되어야 할 것이다.

Reference
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2. Moshkowitz M, et al. World J Gastroenterol. 2011 ;17(10):1332-1335.
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4. Ghim JL, et al. J Clin Pharmacol. 2021;61(7):913-922.
5. 케이캡® 미란성 식도염 환자 대상 2상, 3상 임상시험 결과 보고서 통합 분석 결과

정 리 . 메디칼라이터부