48시간 이상 기계환기 환자의 10~20%는 이로 인한 폐렴(VAP; Ventilator-Associated Pneumonia)이 발생할 수 있다. VAP의 예방과 치료에 대한 이해를 위한 세계적인 노력에도 불구하고 사망률은 아직까지 30% 수준이다. VAP 발생 환자는 그렇지 않은 환자와 비교시 사망위험이 2배이고, 입원기간이 길어지며, 이로 인한 병원비가 추가된다.
화상은 VAP의 강한 예측인자로 기관삽관 과정 자체가 감염의 원인이 된다. 그렇기에 보다 적극적인 감염예방이 요구되는 가운데 화상 환자의 VAP 예방 및 진료에 대한 가이드라인이 최근 미국화상학회(ABA)에서 발표됐다(J Burn Care Res 2009;30:910). 국내에는 화상 환자만을 위한 가이드라인은 물론 일반적인 VAP 가이드라인도 없기에 중환자실, 호흡기내과, 화상외과 전문가들이 눈여겨 볼만 하다.
일반적으로 VAP는 기관절제술 또는 기계환기 환자로 48시간 이상 입원 후 감염증이 발생하는 것으로 정의된다. 그러나 2007년 미국질병관리본부는 VAP 진단의 정의를 개정하며 최소기간을 삭제했다. 기계환기 실시 4일 이내 발생한 조기 발생형 VAP는 예후가 양호하고 항생제 감수성 세균에 의한 경우가 많다. Streptococcus pneumoniae와 Haemophilus influenzae는 기타 위험인자가 없는 조기발생형 VAP 환자에서 흔히 관찰되는 병원균이다. 반면, 5일 이후 발생한 후기 발생형은 녹농균, 대장균, 크렙시엘라, 아시네토박터, MRSA와 같은 호기성 그람음성 간균에 의해 유발된다. 다약제내성균에 의한 VAP도 기계환기 7일 후에 발생한다(J Burn Care Res 2008;29:s98). 대부분의 VAP는 후기 발생형이다.
/표1/ VAP 위험인자
-환자 요인: 화상 및 창상, 심각한 질병, 60세 이상, 급성 호흡장애증후군, 만성폐쇄성폐질환, 혈청 알부민 2.2g/dL 미만, 다기관 기능장애, 대량의 위 내용물 흡입, 위내 세균증식 및 pH 상승, 상부호흡기계 세균증식, 부비동염
-시술 요인: 2일 이상 기계환기, 기도내 재삽관, 반듯이 누운 자세, 진정제 투약, 4개 이상 혈관 카테터 설치, 히스타민-2 차단제 및 제산제, 비위 튜브, 최근 항생제 투약
주요 가이드라인 내용을 요약 소개한다.
/박스/권고등급과 근거
A. 명확한 결과를 동반한 대규모 전향적 연구
B. 기존 연구를 지지하는 소규모 전향적 연구들
C. 소규모 전향적 연구, 후향적 연구들, 전문가 합의문
▶예방전략
-장내 흡수되지 않는 항생제를 이용한 선택적 위장관내 제균(SDD) 및 복합 경구 항생제요법은 경구인두내 병원균 증식을 억제해 VAP 발생률을 낮추는 것으로 보고되어 있다. 한 메타분석 결과 SDD는 폐렴 발생률을 65% 감소시키고, 생존율을 22% 증가시켰다(Cochrane Database Syst Rev 2004;CD000022). 그러나 예방적 항생제요법이 조기발생형 VAP를 예방할지라도 항생제 내성률이 높은 병원에서의 정기적인 예방적 사용은 피해야 한다. A
-공복시 위는 산성 pH에 의해 멸균상태를 유지한다. 위내 pH가 3.5일 경우 세균의 군집을 예방할 수 있는 반면 스트레스성 궤양 예방, 지속적인 장내 음식물 주입 등으로 인해 4.0 이상으로 변할 경우 세균 증식 및 병원성 폐렴 발생률이 높아진다. 이 경우 바로 누운 자세에서의 음식물 투여는 병원균이 증식한 위 내용물의 흡입 위험을 증가시키기에 인공호흡기를 장착한 화상 환자는 음식물 주입시 상체를 30~40도 세운 반좌위를 유지할 것을 권고한다. A
-튜브를 통해 위내 음식물을 넣을 경우 유문후부에 전달시보다 위식도역류와 미세흡입 발생이 흔히 관찰된다. 그렇기에 유문후 튜브 사용을 권고한다. 이 경우 스트레스성 위염 예방을 위한 약물요법을 실시할 수 있다. A
-성문하부 분비물을 지속적으로 힙입하는 튜브는 조기발생형 VAP 발생율을 감소시킬 수 있다는 연구들이 보고되어 있다. 한편 은 코팅 기관내 튜브는 이론적으로 광범위한 항균력과 세균부착 및 바이오필름 생성을 막을 수 있다. 9417명을 대상으로 한 NASCENT 연구에서 은코팅 튜브는 중환자실내 VAP 발생률을 7.5%에서 4.8%로 줄여 35.9%의 상대적 감소 효과를 보였다(JAMA 2008;300:805). 이에 기계환기중인 화상 환자에 흡입 또는 항균기능이 추가된 기관내 튜브 사용을 고려할 것을 권고한다. A
-효과적인 VAP 예방전략으로써 구강인두내 세균증식 억제를 위해 클로르헥시딘을 이용한 구강청소를 권고한다. A
▶치료전략
-병원별 감수성 및 내성 패턴을 고려한 항생제전환요법(rotation protocol)을 다약제내성 세균의 확산을 막기 위한 대안으로 고려할 수 있다. A
-VAP 환자에 대한 항생제요법은 8일로 제한할 것을 권고하나 MRSA 또는 비유당성 혐기성 그람음성 간균의경우 15일간 지속한다. A
-조기발생형, 후기발생형에 관계없이 VAP 환자에 대한 적절한 항생제요법이 늦게 시작될수록 사망률, 의료비 증가가 발생한다. 그러므로 VAP로 진단 후 정량적 배양결과가 확인되면 즉시 감염원에 대한 항생제요법이 요구된다. C
-VAP 발생 즉시 지역내 항생제 내성률 및 감염 가능성이 있는 병원균을 고려해 광범위항생제 투약을 시작한다. C
/박스/가이드라인과 비교한 한국의 임상 현실
▲한림의대 전욱 교수(한림성심병원 화상외과·화상센터장)
중증 화상 환자는 광범위한 상처를 가지고 있기에 감염위험뿐 아니라 VAP 발생시 악화 가능성이 높다. 그렇기에 기계환기를 시작하면서 예방적 항생제요법도 같이 시작하고 있다. 후기 발생형이 일반적이기에 MRSA, 녹농균, 아시네토박터, 진균이 주된 감염원이며 예방적 항생제로 반코마이신 또는 테이코플라닌, 카바페넴, 설페라존(세포페라존+설박탐), 플루코나졸을 병용투약할 수 있다. 이후 혈액, 객담, 뇨의 배양결과에 따라 약물을 조절한다. 중증 환자란 2도 화상으로 체표면적의 20% 이상 손상(40세 이하는 25%) 또는 3도 화상으로 10% 이상 손상된 환자로 정의된다.
ABA의 가이드라인은 항생제 내성률이 높은 병원에서의 일정한 패턴의 예방적 항생제요법을 피하라고 권고하고 있지만 국내 대부분의 병원이 이 같은 상황에 놓여있다. 그렇기에 이 부분은 한국의 현실과는 맞지 않는 내용으로 보인다.
▲중앙의대 김재열 교수(중앙대병원 호흡기내과)
VAP 발생시 환자의 기존질환으로 감염원을 예측하여 처방 후 배양결과에 따라 항생제를 조절(de-escalation)하고 있다. 기관지확장증, 구조적 폐질환, 영양결핍, 면역억제제 복용자, 최근 7일 이상 항생제 복용자는 녹농균 위험군으로 분류한다. 항생제를 장기간 또는 다양하게 복용한 환자, 입원 후 카테터 및 기관내 튜브를 장착한 환자는 MRSA 위험군으로 본다. 그렇기에 VAP가 발생한 화상 환자는 전부 MRSA 고위험군이다. 진균감염 위험군은 항생제 장기 사용, 호중구감소증, 면역억제제 장기 복용자이다. 아시네코박터는 녹농균보다 독성이 낮지만 대부분의 항생제에 내성을 가지기에 문제성 병원균으로 인식된다. 균주의 85% 이상이 카바페넴에 감수성이 있으나 내성률이 증가하고 있고, 대체요법으로 사용되는 설박탐은 직접적인 항균효과를 가지지는 않는다. 콜리스틴은 반응은 좋으나 약물의 독성때문에 배양결과가 나온 후 처방하고 있다.
ABA가 VAP의 항생제 투약기간에 대한 권고안을 제시했지만 이 부분은 아직까지 근거가 미약해 논란이 있는 상황이다. 가이드라인은 15일간 투약을 권고한 MRSA와 그람음성 간균을 제외한 병원균에 대해 8일 투약을 지시했다. 그러나 그람음성 간균의 대부분이 후기발생형 VAP의 원인균이기에 이는 초기발생형에는 8일, 후기발생형에는 15일간 투약할 수 있다고 해석할 수 있을 것이다.
/박스/VAP의 원인과 병태생리
기관삽관은 중간의 많은 자연적 보호기전을 건너뛰고 산소를 폐로 직접적으로 전달하기에 자연방어기전인 기침·상부기도 여과·상부기도 가습 방해, 상부기도 반사 억제, 상피의 섬모수송 억제, 공기중 항원을 폐로 직접 전달한다. 기관내 튜브는 병원체의 저장소로서 세균막이 형성되기도 한다. 흡입을 통한 감염이 대부분으로 혈액이나 인접장기를 통한 감염은 드문 편이며, 위내 증식(colonization)한 그람음성균을 삽관 튜브를 통해 미세흡입하여 감염되는 경우도 있다.
임상적으로는 발열, 농성객담, 백혈구증가증, 백혈구감소증, 흉부방사선상 새로이 또는 진행성 침윤으로 인한 산소흡입 감소가 관찰될 경우 의심할 수 있다. 한편 화상으로 인한 기도 점막의 손상은 염증, 부종과 더불어 호흡기 혈류 증가를 이끌고, 이어진 폐 모세혈관으로부터 폐포 및 간질로의 혈장단백질 누출은 삼출액을 발생시키며, 급성 염증반응에 의해 분비되는 단백분해효소와 산화제는 폐실질을 손상시킨다.
중증 화상 환자는 면역력이 감소하게 되어 쉽게 패혈증에 빠질 수 있다. 역시 VAP 발생 비율도 높으며, 발생 시 악화 가능성이 높다. 그렇기에 넓은 화상부위를 가지는 환자에서는 기계환기를 시작하면서 대부분 예방적 항생제요법도 같이 시작하고 있다. 후기 발생형이 일반적이기에 화상부위에서 검출되는 균인 MRSA, 녹농균, 아시네토박터, 진균이 주된 VAP의 원인균이 된다. 동반된 넓은 화상부위가 있으면 VAP와 관계없이 예방적 항생제를 초기부터 투여하게 되며 가피절제술, 사체피부이식술, 피부이식술 등의 수술적 치료를 통하여 상처의 크기가 줄게 되면 항생제의 사용도 줄이게 된다. 예방적 항생제로는 반코마이신 또는 테이코플라닌, 카바페넴, 설페라존(세포페라존+설박탐), 플루코나졸을 사용할 수 있다. 이후 혈액, 객담, 뇨의 균배양검사결과에 따라 항생제를 교체하게 된다. 중증화상환자란 2도 이상의 화상면적이 체표면적 20~25%이상 일 때 또는 3도 화상이 10% 이상일 때를 말한다.
ABA의 가이드라인은 항생제 내성률이 높은 병원에서 일정한 패턴의 예방적 항생제요법을 피하라고 권고하고 있지만 개인별 격리 화상중환자실이 운영되는 나라에서 적용되는 이야기이며, 우리나라의 현실과는 동떨어진 내용으로 보인다.