부산백병원 권용욱 교수(정형외과)

부산백병원 권용욱 교수(정형외과)는 골다공증 골절 초고위험군 치료옵션으로 골형성촉진과 골흡수억제의 이중작용 약물에 주목해야 한다고 강조했다.
부산백병원 권용욱 교수(정형외과)는 골다공증 골절 초고위험군 치료옵션으로 골형성촉진과 골흡수억제의 이중작용 약물에 주목해야 한다고 강조했다.

[메디칼업저버 양영구 기자] 이전에 골절 경험이 있는 환자와 그렇지 않은 환자나 T-score가 -3.0 이하 환자와 -2.5 환자는 치료 방법이 달라야 하지만, 선택할 수 있는 옵션이나 임상적 근거는 충분치 않았다.

이런 가운데 최근 미국임상내분비학회·미국내분비학회(AACE·ACE)는 폐경기 골다공증 진단 및 치료 가이드라인 2020년 판을 통해 골다공증 골절 초고위험군(Very High Risk Group)을 새롭게 정의했다.

특히 가이드라인에서는 이들에게 1차 치료제로 골다공증 치료 신약 이베니티(성분명 로모소주맙)를 권고하며 초기부터 적극적인 약물 치료를 강조했다.

인제대학교 부산백병원 권용욱 교수(정형외과)는 골다공증 골절 초고위험군을 위한 최적의 치료 전략으로 골형성 촉진과 골흡수 억제 이중효과 약제에 주목해야 한다고 강조했다.

- 골다공증 환자 중 재골절 환자의 특성과 치료의 차이는 무엇인가.

골절은 한 번 발생하면 추가 골절 위험이 크다.

연구에 따르면 두번째 골절의 80%는 첫 골절 후 1년 이내에 발생하는데 척추, 대퇴골 등 치명률이 높은 부위에 주로 발생한다는 문제가 있다.

골절을 경험한 여성의 41%는 첫 골절 발생 시점으로부터 2년 이내에 재골절을 경험하고, 특히 폐경 후 여성은 골다공증 골절 첫 발생 후 1년 이내에 다른 추가 골절을 경험할 확률이 5배나 높았다. 골절 1년 이내에 재골절 예방을 위한 약물이 필요한 이유다.

재골절 치료는 첫 골절에 비해 예후가 좋지 않은 만큼 새로운 추가 골절을 예방할 수 있는 적절한 골다공증 약물을 선택해 처방하는 것과 이후에도 꾸준한 약물 치료를 통해 관리해야 한다.

- 미국임상내분비학회·내분비학회의 골다공증 골절 초고위험군은 어떤 환자군인가.

골다공증 골절 초고위험군은 ▲최근 12개월 내 골절을 경험했거나, 골다공증 치료 중 골절이 발생한 환자 ▲동시에 여러 뼈에서 골절이 발생하는 다발성 골절 환자 ▲골격계 손상을 유발하는 약물 복용 중 골절을 경험한 환자 ▲T-score -3.0 이하로 진단되거나, FRAX(Fracture Risk Assessment Tool, 골절 위험도 예측 프로그램)에 의한 평가 결과 주요 골다공증성 골절 위험이 30% 이상 혹은 고관절 골절 위험 4.5% 이상 ▲낙상 위험에 노출되어 있거나, 과거 낙상으로 인한 부상 병력이 있는 환자 등이 포함된다.

과거에는 T-score -2.5를 기준으로 치료 대상을 고려했지만, 새로운 가이드라인에서는 환자에게 적절한 치료 방향을 제시하며 골절 고위험군과 초고위험군을 구분하고 있다. 

골절 초고위험군은 빠르게 골밀도를 높이고 골절 위험을 크게 낮출 수 있는 로모소주맙 또는 테리파라타이드와 같은 골형성촉진제가 치료 초기부터 우선 권고된다. 

- 가이드라인에서 제시한 치료 전략을 평가한다면.

가이드라인에 따르면 골절 초고위험군은 초기 치료에서 뼈 생성에 효과적인 골형성촉진제를 처방해 골절 위험을 빠르게 낮추고, 이후에는 골흡수억제제로 지속적으로 치료하는 순차치료가 가능해져 장기 치료에 도움을 줄 것으로 평가한다.

- 골절 초위험군에게 이베니티 처방이 권고되는 이유는 무엇인가.

기존 치료제는 골흡수를 억제하거나 골생성을 촉진하는 역할이다. 하지만 이베니티는 동시에 골형성 촉진과 골흡수 억제가 가능한 유일한 치료제다. 골절 위험이 특히 높은 초고위험군을 위한 치료제로 주목받는 이유다.

특히 이베니티는 1차 치료제로 우선 사용됐을 때 후속 치료에서도 더 높은 효과가 유지되는 것으로 나타났다. 

FRAME 연구에서는 이베니티 치료 12개월 시점 새로운 척추 골절 발생 위험이 73% 줄었다. 게다가 이베니티 12개월 투여군에 추가적으로 12개월 동안 프롤리아(데노수맙)를 처방한 결과, 치료 24개월 시점에서 새로운 척추 골절 위험이 75% 감소했다.

ARCH 연구에서도 이베니티군은 치료 12개월 시점에 알렌드로네이트 투여군 대비 새로운 척추 골절 발생 위험이 37% 감소했고, 치료 24개월 시점 이베니티+알렌드로네이트군은 알렌드로네이트 단독군보다 48%의 신규 척추 골절 발생 감소 효과를 보였다.  

- 골흡수억제제 장기복용 환자도 처방 가능한가.

비스포스포네이트 치료 환자에게 이베니티 처방은 가능하다. 다만, 환자의 골절 위험도와 건강상태에 따라 의료진의 임상적 판단에 따라 결정해야 한다.

폐경 후 여성 골다공증 환자를 대상으로 한 STRUCTURE 연구에서는 연구 참여자 436명은 최소 3년의 비스포스포네이트 복용 이력이 있었고, 50세 이후 척추 골절 또는 비척추 골절 병력이 있었다.

연구 결과, 치료 12개월 시점 이베니티 투여군은 고관절 강도가 유의하게 증가했고 전체 고관절, 대퇴경부, 요추 골밀도가 테리파라타이드군보다 늘었다.

- 실제 진료 현장에서 느끼는 이베니티의 임상적 혜택은 무엇인가. 또 급여 이후 현장에서 느끼는 변화가 있나. 

이베니티의 골절 위험 감소 효과와 골밀도 개선 결과를 고려할 때 폐경 후 여성 환자나 골절 경험이 있는 환자, 골밀도가 매우 낮은 고령 환자 등 골절 초고위험군을 위한 최우선 치료 옵션이라고 생각한다.

FRAME 사후분석 연구에서는 골다공증 골절 위험이 높은 환자에게 이베니티는 더 효과적이었다. FRAX 10년 내 주요 골다공증 골절 위험이 큰 환자일수록 더 높은 효과를 보였는데, FRAX 골절 위험 25번째 백분위수에서 모든 임상적 골절 위험을 22% 줄였지만 75번째 백분위수에서는 41% 감소 효과를 보였다.

과거에는 골절 위험과 관계없이 급여 가능한 약제, 즉 골흡수억제제를 먼저 처방했다. 이는 골절 초고위험군 치료옵션으로서 부족했고 이후 골형성촉진제 처방 시 큰 효과를 기대하기 어려웠다.

하지만 지금은 골절 초고위험군은 골형성촉진제를 먼저 처방하는 게 치료 패러다임으로 자리하고 있다.

이베니티 급여로 치료 접근성이 높아져 골절 초고위험군의 예방과 위험 관리에 도움이 되고 있다. 

- 항후 골다공증 골절 초고위험군 치료전략을 전망하자면. 

인구 고령화로 골다공증 유병기간이 늘어나 골절 초고위험군도 증가할 것으로 보인다. 몇년 전만 해도 T-Score -3.0 이하이거나 골절 이력이 있는 초고위험군을 진료할 때 그 위험을 크게 낮출 방법이 없었다. 

하지만 이제는 다양한 치료 옵션이 생겼고 가이드라인이 만들어지는 등 치료 환경이 개선되고 있다.

의료진은 적극적인 골다공증 치료와 관리를 독려하는 게 중요하다.

골다공증 골절 초고위험군은 무엇보다 골절 위험을 낮추는 게 급선무다. 골형성촉진제로 단단한 뼈대를 만들고 골흡수억제제로 골밀도를 유지하는 장기적 치료전략이 의료진 경험 축적과 임상적 근거가 더해지면서 보다 정교하고 체계화될 것으로 보인다.

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