[메디칼업저버 박선재 기자] 대한간학회가 비알코올 지방간질환 진료 가이드라인 개정에 나섰다. 2013년 8월 이후 8년 만의 작업으로 오는 5월 가이드라인 발표를 앞두고 있다.

지난 2월 17일 개정을 앞두고 온라인 공청회를 진행했는데, 주요 내용을 정리했다. 

조용균 개정위원장(강북삼성병원)은 이번 가이드라인에서 비알코올 지방간질환에 대한 정의에서 대사(이상)관련 지방간질환(MAFLD)에 대한 개념 추가했다고 발표했다.

또 역할 부분에서 발생률과 유병률을 분리해 제시하고, 정상 체중 비알코올 지방간질환(Lean NAFLD)에 대해 추가하고, 비알코올 지방간질환 연관 질환에 대해 개별화했다고 말했다. 

조 개정위원장은 "진단과 관련된 추가 자료를 취합해 반영하고, 고위험군 선별을 위한 알고리즘을 제시하고, 지방증, 간섬유화 진단에 비침습적인 진단 방법에 대한 추가 자료를 반영했다"며 "치료의 궁극적인 목표를 제시하고 치료방법의 변경된 최신 지침을 제시했다"고 말했다. 

비만대사수술(Bariatric surgery)의 변경된 지침과 간이식에 대해서도 추가 설명하고, 소아청소년의 비알코올 지방간질환과 관련된 추가 자료도 보강했다고 밝혔다. 

이외에도 비알코올 지방간질환의 6개 주제에 대해 체계적 문헌고찰을 진행했다고 발표했다. 

2013년에는 비알코올 지방간질환 선별검사에 대한 일치된 의견이 없었다. 그런데 이번에는 그 대상을 분명히 했다.

우선 지속적 간효소수치 상승이 있거나, 당뇨병이 있는 경우(A1), 대사증후군, 비만, 비알코올 지방간질환 발생 위험인자가 있는 경우로 가이드라인을 개정했다(B1).

또 선별검사를 위해 복부초음파 검사를 일차적으로 시행할 수 있다고 권고했다(B1).

지방증과 간섬유화 평가 부분에서도 좀 더 상세한 가이드라인을 제시했다.  

지방증 평가의 경우 2013년에는 초음파 검사, CT, MRI, MRS는 간 내 지방량 평가에 도움이 될 수 있으나, 비알코올 지방간과 비알코올 비장간염 감별에는 도움이 되지 않는다였다. 

그런데 이번에는 복부초음파검사, CAP, 비조영증강 CT, MRS, MRI-PDFF를 이용해 비장증을 진단한다(A1)와 영상학적인 검사가 용이하지 않을 경우 지방증 예측 패널은 지방증 진단을 위해 사용할 수 있다로 가이드라인을 변경했다(B1). 

간섬유화 평가에서도 2013년에는 NAFLD Fibrosis Score, transient elastography 및 magnetic resonance elastography는 비알코올 지방간질환에서 진행된 간 섬유화 평가에 도움이 될 수 있다였다(B1). 

변경되는 가이드라인에서는 간섬유화스캔, point SWE, 2D SWE, MRE 등 영상학적 검사를 간섬유화 진단에 사용한다(A1)와 간영상학적 검사가 용이하지 않을 경우, 간섬유화 진단에 NFS, FIB-4 등의 혈청학적 패널을 사용할 수 있다로 가이드라인을 바꿨다(B1).

간학회는 2013년에 없었던 '관리 및 치료가 필요한 대상과 목표'를 신설했다.

비알코올 지방간질환 환자는 생활습관 교정 및 동반질환 관리 및 치료가 필요하다(A1)와 비알코올 지방간염 혹은 간섬유화를 보이는 환자는 조직학적 개선을 위한 관리 및 치료가 필요하다가 그것이다(A1). 

이번 가이드라인에서 체중감량 수치를 좀 구체화했다는 점도 눈에 띈다.

2013년에는 과체중 혹은 비만한 비알코올 지방간질환 환자에서 식이요법 및 운동요법에 의한 체중감량은 간 내 지방을 감소시킨다(A1)와 간 내 염증을 호전시키면 7-10% 이상의 체중감량이 필요하다였다(B2).

달라지는 개정안에는 과체중 혹은 비만한 비알코올 지방간질환 환자에서 5% 이상의 체중감량은 간 내 지방을 감소시키며, 간 내 염증 및 개선을 위해 7~10% 이상의 체중감량이 필요하다로 요약했다(A1).

발표를 맡은 성빈센트병원 송도순 교수는 "비알콜 지방간질환 환자에서 섭취량 감소와 운동량은 중요하다"며 "이번 가이드라인에서 간 내 지방량 감소를 위해 하루 500Kcal 이상의 총에너지 섭취량의 감소가 필요하다(A1)와 간 내 지방량 감소를 위해 일주일에 3회 이상, 최소 30분 이상 중등도 이상 강도의 운동이 필요하다고 강조했다(B1)"고 발표했다. 

비알코올 지방간질환은 적은 활동량과 연관이 있다. 학회는 유산소 운동 강도는 중등도(최대 심박수 50~70%) 이상을 주로 추천했고, 운동시간은 30~60분씩 일주일에 3번 이상, 최소 6주 이상이 효과적이라고 권고했다.

근력운동은 최대 근력의 50~70%, 운동시간은 30~60분씩 주 3회 이상이 효과적이라고 권고했다. 

비알코올 지방간질환 치료에 도움이 되는 인슐린 저항성 약제로 피오글리타존과 세마글루타이드가 이름을 올렸다. 

피오글리타존은 당뇨병 동반 여부와 무관하게 간조직검사로 진단된 비알코올 지방간염 지방간염을 개선시키는 효과가 있지만, 장기 치료 시 안전성에 우려가 있어 이득-위험비를 고려해 사용할 수 있다고 권고했다(B1).

발표를 맡은 서울대병원 김원 교수는 "2013년에는 당뇨병 동반 여부와 간 조직검사로 진단된 비알코올 지방간염이라는 부분이 없었는데 이번에 추가했다"며 "장시 치료 시 이득-위험비 부분도 추가했다"고 발표했다. 

항산화제 부분은 고용량의 비타민 E(800IU)는 조직검사로 진단된 당뇨병이 없는 비알코올 지방간염을 호전시킬 수 있으나, 장기간 투여 시 안전성에 대한 우려가 있다로 권고했다(B1).

김 교수는 "2013년에 적시되지 않았던 당뇨병이 없는 비알코올 지방간염이라는 점이 중요하다"며 "장기간 투여 시 안전성 등의 문제로 권고 등급은 그대로 유지했다"고 설명했다. 

2013년에 내용이 없던 지질강하약제가 이번에 추가됐다. 

학회는 비알코올 지방간질환에서 심혈관질환의 발생률과 사망률이 높으므로 심혈관질환의 위험인자에 대한 적극적인 조절이 필요하다며 새롭게 권고안을 만들었다(A1).

리라글루타이드와 세마글루타이드는 이번 가이드라인에서 권고되지 않았다.

이에 대해 김 교수는 리라글루타이드는 근거 확립이 더 필요하고, 세마글루타이드는 간섬유화 개선 수치가 유의미하지 않았기 때문이라고 설명했다. 

김 교수는 "세마글루타이드의 체중 감소율은  0.4m 투여군에서 13%, 대조군은 1%였다"며 "앞으로 추가 임상3상을 통해 비알코올 지방간염 치료제로서 유용성을 검증할 예정"이라고 밝혔다.