완벽한 치료가 가능한 질환을 꼽는다면 만성 C형간염도 그 리스트에 들어갈 수 있다. 그러나 표준요법으로 사용되는 페그인터페론과 리바비린의 다양한 부작용은 치료효과 도달에 필요한 순응도에 부정적인 영향을 미친다.
실제 한국인 C형간염 치료 환자의 54%가 용량감량, 5%가 투약을 중단하고 있다. 주요 원인은 약물요법에 의한 백혈구감소증 및 빈혈. 이에 대한 대한간학회 C형간염 치료가이드라인은 주요 부작용 발생시 정도에 따라 단계적으로 용량 감량 또는 투약 중단을 권고한다. 그러나 성균관의대 백승운 교수(삼성서울병원 소화기내과·간암센터장)는 지난 10~12일 개최된 서울국제간심포지엄에서 "부작용에 적극적으로 대응하며 기존 치료를 유지하라"고 주장했다. 치료용량 유지가 치료반응에 있어 주요한 영향을 가지기에 적극적인 치료를 통해 SVR에 도달해야 한다는 것이 그의 주장이다. 백 교수는 또한 현재의 유전자형에 따른 리바비린의 체중 구간별 또는 고정용량이 한국인에게는 과도하므로 체중 kg당 투약용량 결정이 필요하다고 언급했다. 이같은 주장은 한국인을 대상으로 한 연구결과를 바탕으로 하기에 주목할 만하다. 백 교수는 "C형간염의 경우 완치율이 높은데 모르는 임상의들이 많다며, 치료경험이 부족한 경우 부작용 대처 능력이 떨어질 수 있다"고 말한다.
C형간염 치료시 주요 부작용, 어떻게 관리해야 할까?
백혈구감소증 발생때도
페그인터페론 용량 유지해야
혈중 백혈구 농도 낮지만
암환자와 달리 생성량은 정상
각 약물의 부작용을 살펴보면 페그인터페론은 백혈구감소증, 혈소판감소증, 빈혈, 피로감, 우울증을, 리바비린은 용혈성 빈혈, 피로감, 가려움, 발적, 기침 등을 유발한다. 또한 리바비린 복용 환자는 치료 중 및 치료 후 6개월간 반드시 임신을 피해야 한다.
페그인터페론 사용으로 인한 백혈구수 감소는 치료 시작 2주 이내에 발생해서 이후 4~6주가 지나면 일반적으로 안정화된다. 백혈구감소증의 주요 관심사는 감염 합병증의 증가 가능성이다. 그러나 연구들은 백혈구감소증이 주요 세균 감염 위험을 반드시 증가시키지 않는다고 제안한다(Hepatology 2002;36:1273).
한편 유전자 1형 환자에서 목표용량의 80% 이하로 감량은 재발에 관여하는 독립인자로 알려져 있다. 그럼에도 불구하고 가이드라인은 절대 호중구수(ANC)가 750 cell/㎣ 이하시 페그인터페론(α-2b) 용량을 감량, 500cell/㎣ 이하시 투약중단을 권고하고 있다.
백 교수는 "현재의 가이드라인 및 허가사항은 면역력이 감소한 암 환자의 백혈구 감소증에 근거하고 있으나 C형간염 환자의 경우 혈중농도는 낮지만 백혈구 생성량은 동일하다"며 부작용 관리지침에 대한 재검토를 촉구했다.
투약용량을 조절하는 시기도 치료효과에 영향을 미칠 수 있는 인자다. 조기바이러스반응(EVR)을 보인 12주 이후에는 용량 감소에도 불구하고 SVR의 감소가 미미하지만 첫 12주 이내 감량시에는 EVR이 30% 가량 감소한다(대한간학회지 2006;12:41). 미국간학회 가이드라인(AASLD)에 따르면 EVR에 도달한 환자의 83%가 SVR을 이루었다. 그렇기에 가능하면 12주까지는 투약용량을 유지하는 것이 치료효과를 높이는 방법이다.
부작용 발생시 투약용량 감량 또는 중단을 최소화하는 적극적인 치료 노력이 필요하다는데 전문가들은 일치된 의견을 보인다. 고려의대 임형준 교수(안산병원 소화기내과)는 "무작정 용량을 유지하는 것보다 고위험군의 경우 과립구 콜로니자극인자(G-CSF) 등 보조요법을 이용해 투약용량을 80% 이상 유지할 것(J Clin Gastroenterol 2005;39:s9)"을 언급했다. 그러나 G-CSF 병용요법이 SVR에 미치는 영향에 대한 근거 확보와 높은 치료비용은 추가적인 해결이 필요한 부분이다.
한편 부작용 관리를 위해서는 고위험군에 대한 주의깊은 모니터링을 통한 조기 확인과 적절한 중재가 필요하다. 백혈구감소증 고위험군에 속하는 선행 백혈구 감소 환자의 경우 간 섬유증에 의한 혈구감소를 의심할 수 있다<그림>.
체중이 적게 나가는 사람은 고정용량에 의해 상대적으로 고용량을 투약하게 되기에 역시 고위험군으로 분류된다.
리바비린 권장용량 한국인에는 높아
저체중일수록 빈혈 부작용 많아
서구인 기준 용법용량 개정 필요
"충분히 복용해야 재발 낮아" 반론도
리바비린의 3인산염 대사산물은 적혈구에 축적되어 적혈구 세포막의 산화성 손상을 일으켜 용혈의 원인이 된다. 이로 인한 빈혈의 고위험군은 여성 등 저체중 환자, 고령자, 낮은 선행 헤모글로빈 및 크레아티닌 청소율 환자이다.
리바비린 역시 체중구간별 및 고정용량을 사용하기에 저체중 환자의 경우 상대적으로 투약량이 많아질 수 있다. 고령자는 신기능, 골수기능과 적혈구막 안정성이 떨어져 빈혈의 고위험군이 된다.
인터페론-리바비린 병용요법 환자의 90% 이상이 경증~중등도의 빈혈을 경험한다.
가이드라인은 헤모글로빈이 8.5~10g/dL시 리바비린 감량을, 8.5 이하시 투약 중단을 권고한다.
반면 "빈혈 발생 고위험군의 경우 초기 용량 조절을 통해 발생률을 낮출 수 있다"는 것이 백 교수팀이 연구를 통해 내린 결론이다.
그는 서구인에 맞추어진 리바비린 허가사항의 용법용량이 개정되어야 한다고 주장한다. 현재 리바비린은 유전자 1형인 경우 75kg 미만은 1000mg, 75kg 이상은 1200mg을 투약하고, 유전자 2,3형에서는 800mg을 투약하도록 설정되어 있다.
그러나 투약량 설정 기준은 평균체중이 79.8~81.5kg인 서구인을 대상으로 한 임상연구에 근거하기에 10kg 가량 적은 한국인은 고용량 노출이 가능하다.
실제 백 교수팀이 한국인 환자의 리바비린 초기 투약량과 부작용 발생률을 평가한 결과 16mg/kg 이상인 경우 용량조절이 필요한 경우는 증가하지만 SVR의 향상은 없었다. 따라서 현재의 고정용량으로 리바비린을 투약하는 것은 한국인에서는 부작용을 증가시키는 요인이 되므로 체중에 따른 가변용량의 필요성을 제시했다. 그가 제시하는 한국인의 적절한 리바비린 투약용량은 13~15mg/kg이다.
빈혈 외에 심각한 부작용을 동반하지 않는데 용량을 미리 낮출 경우 SVR이 저하될 우려가 있다"고 우려했다.
체중이 같다 하더라도 신기능 등 빈혈 발생 요인에 미치는 인자가 개인간 차이가 있을 수 있으므로 경과에 따른 용량조절이 오히려 불필요한 선제 용량 감량보다 현실적이라는 주장이다.
