중증 40~70대 남성에서 가장 주의해야

　수면호흡장애(Sleep Disordered Breathing, SDB)와 사망, 특히 심혈관질환 사망과의 연관성을 알리는 코호트 연구결과가 또 하나 발표됐다. 과거 일관되지 못했던 관찰연구들의 한계를 극복하기 위해 대규모·전향적·코호트·관찰연구 방식으로 진행된 결과여서 더욱 주목된다.

　이번 연구 역시 중증 SDB 환자들의 사망위험이 대조군 대비 46%, 중등도 이상 남성 환자의 관상동맥질환 관련 사망위험이 69%까지 높게 나타났다. SDB가 모든 원인 또는 심혈관질환 사망의 독립적인 위험인자라는 주장에 설득력 있는 보고가 하나 더 추가된 것이다.

　SDB는 잠잘 때 발생하는 호흡장애에 대한 광범위한 통칭으로, 기도가 막히는 폐쇄성수면무호흡증(Obstructive Sleep Apnea, OSA), 호흡 담당 중추신경계 장애가 원인인 중추성수면무호흡증(Central Sleep Apnea, CSA), 주기성호흡(Periodic Breathing) 등이 포함된다.

상기도에 좁은 부위가 있어 빨라진 공기의 유속으로 유동적인 부위가 떨리면서 소리가 나는 코골이와 달리, 기도가 막혀 공기흐름이 단절되거나(무호흡) 50% 이하로 줄어든(저호흡) 경우다. 이중 OSA가 전체의 95%를 차지해 일반적으로 지칭되는 수면무호흡증은 OSA를 의미한다.

　남성에서 24%, 여성에서 9% 정도의 유병률을 보이고 있지만, 대부분이 SDB 진단 없이 질병을 간과하고 있다는 것이 문제다.

　환자들은 수면 중 반복적인 각성으로 인해 정상적인 잠을 이루지 못하는 만큼, 피로·주간졸음·정신 및 학습장애 등의 증상으로 삶의 질에 폐해를 겪게 된다. 최근에는 수면 중 무호흡 상태의 반복이 뇌와 심장에 직접적인 영향을 미쳐 사망까지 야기할 수 있다는 보고들까지 나오고 있다.

　하지만, 아직까지는 고혈압 등의 일부 위험인자를 제외하고 SDB와 모든 원인 또는 특정 원인에 인한 사망 사이의 인과관계가 명확히 규명돼 있지 않다.

대부분이 관찰연구로 제한돼 있으며, 이조차도 일관된 결과를 내놓지 못하고 있기 때문이다. 이들 연구의 한계로는 샘플 규모, 질환 정의, SDB 측정방법, 여타 변수의 보정 등이 지적돼 왔다. "PLoS Medicine" 8월 18일자 온라인판에 게재된 이번 연구는 SDB와 심혈관 원인 사망의 연관성을 관찰한 "SHHS" 코호트 연구(Am J Respir Crit Med 2001;163:19-25)의 후속이다.

　연구에 참여한 6441명을 코호트 집단으로 구성해 SDB와 사망의 관계를 8.2년간 관찰했다. 환자들은 시간 당 무·저호흡 횟수를 나타내는 AHI 지수에 따라 경증(AHI 5.0-14.9), 중등도(15.0-29.9), 중증(≥30)으로 분류됐으며 SDB가 없는 그룹과 사망률 비교가 진행됐다.

　관찰결과 남성 가운데 총 57.1%가 SDB 환자였고 이중 경증이 33.2%, 중등도 15.7%, 중증이 8.2%에 해당했다. 여성의 경우 총 35.4% 중 24.5%, 7.9%, 3.0%의 중증도를 나타냈다. 전체 SDB 그룹의 사망 위험비(HR)는 대조군 대비 경증군 0.93(95% CI 0.80-1.08), 중등도군 1.17(85% CI 0.97-1.42), 중증군 1.46(95% CI 1.14-1.85)로 분석됐다.

　중증그룹에서만 통계적으로 유의한 위험비가 나온 것이다. 특히, 성별과 연령 분류에 따른 분석에서는 40~70세 연령대의 중증 SDB 남성 그룹이 뚜렷한 사망위험을 보였다(HR 2.09, 95% CI 1.31-3.33). 반면, 70대 이상 남성과 모든 여성 그룹에서는 중증도에 따른 통계적 유의성이 확보되지 않았다.

　한편 관상동맥질환으로 사망한 220명에 대한 하위분석에서는 AHI 15 이상인 남성의 사망 위험비가 1.69(95% CI 1.32-2.52)로 역시 의미 있는 결과가 나왔다.

　2911명의 코호트를 대상으로 SDB와 심방세동 또는 조동, 복잡성 심실전위의 연관성을 조사했다. 수면다원검사 상 호흡곤란지수(RDI, respiratory disturbance index)가 가장 높은 그룹의 심방세동 위험비는 가장 낮은 그룹과 비교해 2배 이상 높았고(OR 2.15, 95% CI 1.19-3.89), 심실전위는 43%의 위험도를 나타냈다(OR 1.43, 95% CI 1.12-1.82). OSA의 중증도를 나타내는 저호흡 지수(hypopnea index)는 복잡성 심실전위와의 연관성 만 확인됐다(P=0.01).
　중추성 수면무호흡증(CSA)은 심방세동과 보다 강한 연관성이 있는 것으로 관찰됐다(OR 2.69, 95% CI 1.61-4.47). 수면호흡장애로 인한 저산소증의 경우, 가장 높은 수치의 그룹에서 복잡성 심실전위 위험도가 유의하게 높았다(OR 1.62, 95% CI 1.23-2.14).

폐쇄성수면무호흡증 당뇨병 위험 높여
Prevalence of Type 2 Diabetes in Patients with OSA in a Muti-Ethnic Sample
- Journal of Clinical Sleep Medicine 2009;5(3):215-221
OSA와 당뇨병

　다인종으로 구성된 1008명의 코호트에서 OSA 및 렘(REM)수면 시 OSA와 당뇨병의 연관성을 분석했다. OSA는 시간 당 AHI 5 이상으로, 렘수면 OSA는 REM AHI 지수 10 이상으로 규정했다.
　OSA 그룹의 당뇨병 유병률은 30.1%로 대조군(18.6%) 대비 유의한 차이를 보였다(OR 1.8, 95% CI 1.3-2.6). 하지만, 연령·BMI 등 여타 변수를 보정 시에는 통계적 유의성이 없었다(OR 1.3, 95% CI 0.9-2.0). 중년층 OSA 그룹의 당뇨병 위험은 대조군 대비 2.8배나 높아 연령과의 연관성이 강력히 제기됐다. 렘수면 시 OSA 그룹의 당뇨병 위험은 여타 인자를 보정했을 경우에도 2배나 높아 수면단계에 따른 호흡장애의 위험성을 내비쳤다.

수면시간 너무 짧거나 길어도 당뇨병 위험
Analysis of the Quebec Study
- Sleep Medicine 2009;10(8):919-924
수면량과 당뇨병

　수면량과 당뇨병 또는 내당능장애(IGT)의 연관성을 조사키 위해 276명(21~64세)을 대상으로 평균 6년 간 관찰했다. 수면량과 당뇨병 이환에 영향을 미칠 수 있는 여타 인자에 대한 보정 시, 1일 수면시간 7~8시간 대비 6시간 이하 그룹의 위험도가 2배 이상 높게 나타났다(RR 2.78, 95% CI 1.61-4.12). 9시간 이상 수면하는 그룹에서도 위험도가 크게 높았다(RR 2.54, 95% CI 1.42-3.53). 연구팀은 짧은 수면의 경우 대사 및 호르몬 분비에 이상이 오는 것으로, 이에 반해 긴 수면시간은 SDB와 관련이 있는 것으로 추정했다.

치료 제대로 받으면 뇌졸중 사망 예방
CPAP Treatment & Mortality in Patients with Ischemic Stroke and OSA
- Am J Respir Crit Med 2009;180(1):36-41
- CPAP와 뇌졸중

　OSA의 대표적 치료방법 가운데 하나인 지속양압호흡술(CPAP)이 뇌졸중 환자의 사망에 미치는 잠재적 영향을 파악키 위해 166명의 환자를 대상으로 5년 간 전향적 관찰을 시행했다. 환자들은 AHI 10 이하(31명), 10~19(39명), 20 이상(96명)으로 분류돼 중등도에서 중증이 대부분을 차지했다. CPAP 치료는 AHI 20 이상의 OSA 환자에게만 실시됐다. AHI 20 이상으로 CPAP 치료가 성공적으로 시행되지 못한 그룹의 뇌졸중 사망위험은 치료를 무사히 마무리한 그룹과 비교해 유의하게 높았다(HR 1.58, 95% CI1.01-2.49). AHI 20 미만 그룹과 비교 시에는 위험도가 더 상승했다(HR 2.69, 95% CI 1.32-5.61).


수면무호흡증과 심혈관질환에 관한 10가지 사실

미국심장협회(AHA)는 2008년 발표한 "저항성고혈압 가이드라인"을 통해
"OSA가 고혈압과 강력한 상관관계를 보이며, 특히 저항성고혈압 환자에서
일반적으로 발견된다"는 점을 명시하고 있다.
AHA가 밝히고 있는 OSA와 심혈관질환의 연관성에 대해 살펴 보자.

1. OSA는 상기도의 막힘으로 인한 수면 시 반복적인 호흡장애에서 기인한다.

2. CSA는 호흡을 담당하는 중추신경계의 문제로 수면 시 호흡에 장애가 발생하는 기전이다.

3. OSA는 미국에서만 150만명의 성인에게 영향을 미치며, 남성·비만·심혈관질환 환자 등에서 유병률이 높다.

4. OSA는 고혈압, 심부전, 심방세동, 뇌졸중, 심근경색, 새벽 돌연사 등과 연관성을 보여 왔다.

5. 많은 연구들이 고혈압 환자에서 OSA의 역할을 확증하고 있지만, 여타 심혈관계 질환과 관련한 증거들은 아직 명확하지 않다.

6. CPAP 치료는 OSA 환자에서 혈압을 적정하게 낮추는 것으로 알려져 있으나, 여타 심혈관계 질환을 동반한 OSA 환자의 치료에 대한 RCT 연구는 제한적이다.

7. OSA의 치료가 심혈관 사건과 심혈관 원인의 사망률을 감소시키는지에 대해서도 여전히 명확치 않다.

8. CSA는 남성, 노령층, 심부전, 좌심실기능장애, 뇌졸중 환자 등에서 보다 흔한 것으로 알려져 있다.

9. CSA의 원인은 아직 명확히 규명되지 않고 있으며, 심부전 환자에서 CSA가 동반될 경우 예후가 열악하다.

10. 심부전 환자에서 CPAP를 통한 CSA의 치료는 사망률 감소효과를 나타내지 않는다.

2008년 업데이트